温静雯、百年人寿保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷民事二审民事判决书（2021）粤01民终12850号

• 案件编号

  （2021）粤01民终12850号

• 案件名称

  温静雯、百年人寿保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  广东省广州市中级人民法院

• 所属地区

  广东省广州市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/6 0:00:00

• 当事人

  温静雯;百年人寿保险股份有限公司广东分公司

• 案件缘由

  人身保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十四条；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第二十三条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第二十三条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第二十三条第三款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）:第九条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）:第九条第二款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第二项

广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终12850号上诉人（原审原告）：温静雯，女，1984年6月14日出生，汉族，住广东省清远市清城区。委托诉讼代理人：叶东杭，广东金桥百信律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市越秀区东风中路515号东照大厦第16层01房。负责人：张力群，总经理。委托诉讼代理人：赖永明，广东格林律师事务所律师。上诉人温静雯因与被上诉人百年人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称百年人寿保险广东分公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2021）粤0104民初3622号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月20日立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理，于2021年8月6日公开开庭审理了本案。上诉人温静雯及其委托诉讼代理人叶东杭、被上诉人百年人寿保险广东分公司的委托诉讼代理人赖永明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。温静雯上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持温静雯的全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由百年人寿保险广东分公司承担。事实与理由：温静雯发病入院进行抗凝治疗无效后，遵从医嘱放弃胎儿接受手术积极治疗，具有实施该手术的必要性，符合合同约定经抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器的情形，百年人寿保险广东分公司应按约定支付保险金。一、一审判决认定事实错误。温静雯经抗凝治疗无效后才接受手术，温静雯从2月5日发病至2月7日第一次手术前，三次化验结果显示抗凝无效；2月11日第二次手术前，四次化验结果仍显示抗凝无效，故医生根据实际情况实施了第二次手术。（一）最初发病时具有极高的肺栓塞致死的可能，广州市中医药大学附属清远中医院（以下简称清远中医院）便开展抗凝治疗。根据《急性肺栓塞的规范化诊疗-英国最新指南》第33页，D-二聚体数值越小越好，最好没有。若小于500μg／L（小于500ng／ml）时可排除肺栓塞的诊断，否则就有肺栓塞致死的可能。温静雯2020年2月5日发病后进入清远中医院便开始口服加注射各种抗凝治疗措施。《清远中医院住院检验报告单》显示温静雯D-二聚体测定结果〉20mg/L（20000ng／ml），严重高于权威文献记载的500ng／ml的限值及清远中医院给出的参考值0-400ng／ml，具有极高的肺栓塞致死的可能。因治疗均无效，D-二聚体值无法下降到正常区间，清远中医院下达病危通知并要求转到能治疗此病的专科医院。（二）转院至广州医科大学附属第三医院（以下简称广医三院）后D-二聚体值居高不下，口服和注射抗凝药物均无效。2020年2月6日晚转院至广医三院当天便继续实施抗凝治疗，由于病情危重，2月7日早便紧急进行第一次手术。但D-二聚体数值仍然过高，手术及抗凝治疗仍然无效。2020年2月9日，加大了对温静雯抗凝药物的供给量，但D-二聚体值仍持续偏高，抗凝治疗再次宣告无效。2月11日进行了第二次手术，第二次术后又连续口服了七个月的抗凝药物才得以控制。2020年2月6日至11日五次《检验报告单汇总》显示D-二聚体数值高出500ng／ml的安全区间，温静雯存在危及生命的肺栓塞等并发症的可能。（三）抗凝治疗无效才实施下腔静脉滤器植入术。1.权威文献记载，只有抗凝和溶栓治疗无效后的高危患者才进行该手术，即只要实施该手术就意味着一定是抗凝治疗无效。2．《病程记录》中杨澄宇主任医师根据抗凝治疗效果判断存在明确手术指征，可能发生严重危及生命的肺栓塞等并发症。3.为做该手术，一位母亲放弃胎儿，足以证明了该手术的必要性。抗凝治疗对胎儿影响不大，若抗凝有效是可以保住胎儿的，但若进行手术的话，胎儿就保不住了。（四）温静雯已完成举证责任，百年人寿保险广东分公司若反驳应举证证明，否则应承担举证不能的不利后果。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定了索赔方举证应提供证明和资料，但没有明确规定索赔方和保险人的举证责任。由于索赔方相对于保险人处于明显的弱势地位，其举证能力和保险人相比也存在明显差距。因此，审理保险合同纠纷案件除遵循谁主张，谁举证基本原则之外，还应结合《民法典》第六条及第四百九十六条的规定，公平分配举证责任。尤其采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款。综上，温静雯已经抗凝治疗失败，为保住生命而必须接受该手术，不能用抗凝治疗是否有效来决定是否采取下腔静脉滤器植入手术，温静雯已经提供充分证据证明经过抗凝治疗且仍然存在生命危险，因此温静雯已经完成了举证责任，符合理赔的条件。一审判决认定温静雯并非抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器，属认定事实错误。二、一审判决适用法律错误。（一）一审判决适用《中华人民共和国民法典》第五百零九条错误。温静雯已按合同约定支付保费履行自己的合同义务，百年人寿保险广东分公司未遵循诚信原则对温静雯进行理赔，故适用该条驳回温静雯一审的诉讼请求系适用法律依据错误。（二）一审判决适用《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款错误。在温静雯完成“经抗凝治疗无效后必须进行手术”的举证责任后，百年人寿保险广东分公司未举出任何反驳证据。一审判决适用该条以温静雯举证不能为由判决驳回温静雯的诉讼请求，属适用法律依据错误。（三）一审判决应适用《健康保险管理办法》第二条第三款、第二十二条、第二十三条规定，判决给付保险金。1.根据《健康保险管理办法》第二条第三款规定，温静雯已经检查出罹患“左下肢深静脉血栓形成”进行抗凝治疗无效后实施了下腔静脉滤器植入术，属于涉案保险合同应理赔的情形。2．涉案保险合同10.1.26条款“反复肺栓塞发作”的约定，不能实现而且违反一般医学标准的要求，该约定无效。肺栓塞致死率极高，其治疗目标是抢救生命，不可能发生反复发作。温静雯主治医生骆曦图也明确表示一次肺栓塞就抢救不回来了，不可能反复肺栓塞，保险公司不得设置此种条款作为给付保险金的条件，该条款无效。健康保险合同生效后，发生合同约定疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。保险合同约定的必须“反复肺栓塞及治疗无效后”才能理赔，实际上剥夺了温静雯选择最小风险治疗疾病的权利。三、根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条规定，涉案保险合同10.1.26条款属格式条款的限制性约定，未对该条款以明显区别于其他文字的形式予以印制，也未向投保人解释说明该条所产生的相应后果，说明保险公司未尽到说明提示义务，该条款并不发生效力。退一万步讲，就算温静雯未举证证明已经抗凝治疗无效，只要具备必须实施该手术的紧急客观条件，就应按约定支付保险金。结合温静雯的诊断过程及结果，腔静脉过滤器植入术属于合同约定的理赔范围，故百年人寿保险广东分公司的拒赔理由不成立。综上所述，请二审法院支持温静雯的全部诉讼请求。百年人寿保险广东分公司辩称，第一，保险条款已经送达给温静雯，保险条款的10.1.26条并不属于责任免除条款，而是对于疾病的释明条款。该条款明确写明，需要证明有反复的肺栓塞发作以及抗凝无效而必须接受手术才属于保险合同约定的疾病范围。但是温静雯所患有的疾病并不是反复的肺栓塞发作。温静雯的疾病其实是下肢的疾病，并没有导致肺栓塞的发作，只是在病历中记载有可能会导致并发症，但是并发症并没有实际产生。温静雯所患疾病的部位和保险合同中所约定疾病种类的身体部位是完全不一致的。第二，针对相应的保险条款百年人寿保险广东分公司也有向温静雯进行相应的说明。鉴于网络投保的方式，也有对温静雯进行电话回访。在回访过程中，温静雯再次确认了对相应的条款已进行说明。第三，反复肺栓塞发作一般是指之前有患过肺栓塞之后再次发作，这个情形在医学和生活中是普遍常见的。综上，对于温静雯所患的疾病是否属于保险条款所规定的疾病范围，应当根据保险条款的记载进行对比。如果温静雯所提交的证据不能直接证实符合保险条款规定的疾病范围，其应当申请鉴定机构根据住院治疗的资料出具专业的鉴定意见来进一步阐述其观点、证明其主张的事实。但是温静雯在一审中并没有提起相关的鉴定申请。综上，一审法院认定事实正确，应当维持原判。温静雯向一审法院起诉请求：1.依法判令百年人寿保险广东分公司按保险合同约定向温静雯赔付轻症疾病保险金70000元人民币，豁免自温静雯轻症疾病确诊之日后余下各期保费；2.判令百年人寿保险广东分公司返还温静雯已缴的第二期保险费5350元人民币；3.判令百年人寿保险广东分公司承担本案诉讼费用。一审法院查明事实：温静雯与百年人寿保险广东分公司签订的《百年康盛保终身重大疾病保险合同》（保险合同号8440101000171598）约定，合同生效日期2019年10月18日，基本保额200000元，保险期间终身，年缴保险费5350元，交费期间20年。2020年2月5日，温静雯因“左下肢浮肿2天”到清远中医院住院治疗，经诊断为：左下肢深静脉血栓形成、早期妊娠-孕8周。当天医院发出《病危、病重通知》。2020年2月6日，温静雯转至广州医科大学附属第三医院住院治疗至2月13日。期间于2020年2月7日行“下腔静脉造影术+左髂静脉造影术+左下肢静脉造影术+下腔静脉滤器植入术+置管溶栓术”，于2020年2月11日行“下腔静脉造影术+左髂静脉造影术+左下肢静脉造影术+机械吸栓术+球囊扩张术”。2020年2月12日医院对温静雯病情的最后诊断为：1、左下肢深静脉血栓形成，2、左下肢静脉炎和血栓性静脉炎，3、孕8+周早孕。温静雯于2020年3月19日向百年人寿保险广东分公司提出理赔申请（赔案号8060000001806508）。百年人寿保险广东分公司于2020年3月20日向温静雯发出《不予立案通知书》，于2020年9月23日向温静雯发出《理赔决定通知书》《理赔结果通知书》，以“本次申请不符合《百年康盛保终身重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由，拒绝赔付保险金。一审法院认为：温静雯依据《百年康盛保终身重大疾病保险合同》第10.1.26条“腔静脉过滤器植入术”向百年人寿保险广东分公司提出理赔申请，但根据《百年康盛保终身重大疾病保险合同》第10.1.26条“腔静脉过滤器植入术”的释义：“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”。现温静雯经诊断患左下肢深静脉血栓形成、左下肢静脉炎和血栓性静脉炎等，虽然温静雯于住院治疗期间接受了“下腔静脉滤器植入术”，但其并非因“反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，因此，其理赔申请不符合《百年康盛保终身重大疾病保险合同》约定的保险金给付条件，一审法院对温静雯的诉请不予支持。一审法院依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回温静雯的全部诉讼请求。一审案件受理费842元由温静雯负担。二审时，温静雯提交如下证据：1.急性肺栓塞的规范化诊疗—英国最新指南，拟证明D-二聚体数值超过500时会导致肺栓塞，肺栓塞死亡率极高。合同中反复肺栓塞后再手术的约定对疾病治疗方式进行了限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权，既不符合医学发展规律，也违背保险合同目的，更不符合社会的价值导向。2.与医生的录音对话，拟证明：1.肺栓塞致死率极高，不可能达到反复肺栓塞；2.已采取了抗凝溶栓措施后仍然必须进行手术治疗。百年人寿保险广东分公司发表质证意见：对证据1的三性不予认可。这是个人所发表的论文，并不是国家官方指定的医疗诊断指南。温静雯并没有发生肺栓塞的情况，只是发生了左下肢深静脉血栓，左下肢深静脉血栓可能是导致肺栓塞的诱因。对证据2的三性不予认可，根据保险条款的规定，属于疾病险范围内的“疾病”的前提是肺栓塞发作，但温静雯并没有肺栓塞发作的病情。本院认证意见：证据1虽属学术文章，但其内容与本案具有相关性，有助于本案的事实认定，故本院予以采纳。证据2没有反映通话对象身份的其他证据相印证，真实性无法确认，故本院不予采纳。二审经审理查明，《百年康盛保终身重大疾病保险条款》第1.3.8条“轻症疾病保险金”中约定“被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的轻症疾病（35）种，我们按本合同基本保额的一定比例向受益人给付轻症疾病保险金，每种轻症疾病只给付一次轻症疾病保险金，给付后该种轻症疾病保险金保险责任效力终止。本合同的轻症疾病保险金累计给付以三次为限，每次的给付比例分别为35%、40%、45%”。第1.3.9条“重大疾病、中症疾病或轻症疾病豁免保险费”约定“给付重大疾病、中症疾病或轻症疾病保险金后，我们将豁免本合同约定的重大疾病、中症疾病或轻症疾病确诊日后余下各期的本合同保险费，本项保险责任效力终止”。第2.2条“其他免责条款”约定“除以上‘2.1责任免除’外，本合同中还有其他免除我们责任的条款，详见本合同……‘轻症疾病定义’中背景突出显示的内容”。第10.1条为“轻症疾病定义”，其中第10.1.26条“腔静脉过滤器植入术”的释义：“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，释义内容无加黑加粗等突出显示。本案的保单为电子保单，百年人寿保险广东分公司在一审中提交了回访录音，其中工作人员询问“保险条款、投保提示、产品说明书及投保声明您看了吗”“这份保险的保险责任和责任免除，您都清楚吗”，温静雯回答“看了”“我知道”。另查，清远中医院发出的《病危、病重通知》中记载“患者孕约8周，现发现左下肢深静脉血栓，需抗凝治疗，但考虑患者妊娠特殊情况，告知家属暂不宜溶栓及滤器植入，可能导致肺栓塞风险，进而危及生命……”广州医科大学附属第三医院出具的《出院记录》中的“住院经过”记载“入院后予抗凝、消肿、改善循环等对症支持治疗；同时患者存在手术指征，经与患者及家属沟通解释后，患者表示放弃胎儿，要求积极手术治疗”。《病程记录》关于术前讨论意见中记载可能出现的并发症包括急性肺栓塞。一审中，温静雯提交的《腔静脉滤器临床应用指南》（《中国实用外科杂志》2019年7月第39卷第7期）中记载“应用腔静脉滤器的目的是拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，防止由此引发的PE（肺动脉栓塞症）”。一审查明的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点在于百年人寿保险广东分公司是否应向温静雯支付保险金并豁免确诊之日后各期保险费。本院对此分析如下：根据《百年康盛保终身重大疾病保险条款》的约定，腔静脉过滤器植入术属于百年人寿保险广东分公司承保的轻症疾病范围。该保险条款第10.1.26条对于“腔静脉过滤器植入术”的释义为“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，即保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而实施该手术才可予以理赔，极大地限缩了该种疾病的理赔范围。中国银行保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”肺栓塞属于致死率很高的疾病，而腔静脉过滤器植入的目的就在于拦截肢体静脉血栓的脱落，阻止其进入肺循环，预防由此引发的肺栓塞。案涉保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效方可实施该手术，并不符合腔静脉过滤器植入术的临床应用标准，也将有损被保险人接受合理医疗服务的权利。而且，保险公司所承保的疾病的种类多少，是投保人投保疾病保险时的重要考量因素。腔静脉过滤器植入术属于百年人寿保险广东分公司承保的疾病之一，投保人理所应当相信在接受腔静脉过滤器植入术后可以获得赔偿。但案涉保险条款对于腔静脉过滤器植入术理赔范围的限定，超出了一般人在订立合同时的预料。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。虽然案涉保险条款对于腔静脉过滤器植入术的限定内容在疾病释义部分，但保险条款中的疾病释义不等同于医学上的疾病定义。由于上述疾病释义条款极大地限缩了腔静脉过滤器植入术的临床应用范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。百年人寿保险广东分公司应就此向投保人履行提示说明义务。然而，案涉保险合同仅将上述疾病释义条款作为普通保险条款订立于保险合同中，且未突出显示，不足以引起投保人注意，百年人寿保险广东分公司也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定”和《中华人民共和国民法典》第四百九十六条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”的规定，上述疾病释义条款不成为保险合同的内容，对温静雯不发生效力。根据病历资料显示，温静雯因左下肢深静脉血栓形成而入院治疗，清远中医院亦发出《病危、病重通知》，认为可能导致肺栓塞风险，进而危及生命。之后，温静雯因病情危重转入广州医科大学附属第三医院，该院认为存在手术指征，温静雯放弃胎儿，接受了腔静脉过滤器植入术。由此可见，温静雯接受手术植入腔静脉过滤器具有必要性和正当性。综上，温静雯接受的腔静脉过滤器植入术属于保险合同约定的轻症疾病，百年人寿保险广东分公司应当给付保险金。保险合同约定基本保额为200000元，本次给付比例为35%，故百年人寿保险广东分公司应向温静雯给付保险金的金额为70000元。一审判决认为温静雯的理赔申请不符合保险合同约定的保险金给付条件，存在不当，本院予以纠正。同时，保险合同约定给付疾病保险金后，百年人寿保险广东分公司将豁免温静雯确诊日后余下各期的本合同保险费。因此，温静雯要求豁免确诊日后余下各期保险费并退还确诊日后已交纳的第二期保险费5350元，具有合同依据，本院均予以支持。综上所述，温静雯的上诉请求成立，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销广东省广州市越秀区人民法院（2021）粤0104民初3622号民事判决；二、在本判决发生法律效力之日起五日内，百年人寿保险股份有限公司广东分公司向温静雯支付保险金70000元；三、百年人寿保险股份有限公司广东分公司豁免温静雯2020年2月7日后的各期保险费；四、在本判决发生法律效力之日起五日内，百年人寿保险股份有限公司广东分公司向温静雯退还保险费5350元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费842元，由百年人寿保险股份有限公司广东分公司负担；二审案件受理费842元，由百年人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判员　　李杰二〇二一年九月六日书记员　　杨琳肖蓉 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