平安健康保险股份有限公司深圳分公司、俞宝平健康保险合同纠纷民事二审民事判决书（2021）冀10民终4091号

• 案件编号

  （2021）冀10民终4091号

• 案件名称

  平安健康保险股份有限公司深圳分公司、俞宝平健康保险合同纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  河北省廊坊市中级人民法院

• 所属地区

  河北省廊坊市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/6 0:00:00

• 当事人

  平安健康保险股份有限公司深圳分公司;俞宝平

• 案件缘由

  健康保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

河北省廊坊市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）冀10民终4091号上诉人（原审被告）：平安健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地：深圳市福田区福田街道岗厦24层A.B.G.H13楼、10楼1007-1010室，统一社会信用代码：91440300568518339K。法定代表人：陈鲲，职务：总经理。委托诉讼代理人：李千慧，北京德和衡（石家庄）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：俞宝平，女，汉族，1963年5月3日出生，住霸州市。委托诉讼代理人：王维，河北三杰律师事务所律师。上诉人平安健康保险股份有限公司深圳分公司因与被上诉人俞宝平保险纠纷一案，不服河北省霸州市人民法院（2020）冀1081民初1477号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安健康保险股份有限公司深圳分公司上诉请求：一、撤销（2020）冀1081民初1477号民事判决第一项，改判驳回被上诉人要求上诉人给付保险金88627.35元的诉讼请求；二、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由：1、本次保险拒赔起始于被上诉人修改住院病历。2、被上诉人所患疾病属于既往症，不是保险事故。3、关于既往症、免赔额等免责条款，上诉人已经尽到提示与明确说明义务。4、被上诉人属于带病投保并隐匿病历，有违诚信。俞宝平答辩称，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。1、被上诉人没有修改病历的行为，没有修改病历的能力，被上诉人一审提供的住院病历系天津医院出具并加盖了医院公章，并非擅自修改的伪证，该证据一审中上诉人也未提出过异议。2、被上诉人所患疾病并非既往症，本案中保险的合同期限为2019年5月31日至2020年5月31日，被上诉人2019年9月2日在天津医院办理入院手续时曾经有过陈述，其三个月前在北京某医院做过检查但未做诊断，其检查时间尚在保险期间内，后因出现腹股沟束带感到天津医院住院治疗，并非上诉人所述脊柱、胸廓、四肢畸形或功能障碍，因此被上诉人对所患疾病事先并不知情，产生的医疗费用属于保险理赔范围。3、上诉人就免责条款未尽到提示告知义务，因投保人和被保险人均不是专业保险从业人员，依据保险法的有关规定，上诉人不仅要提示，更要对免责条款的概念、内容及法律后果向投保人解释并说明该条款的真实含义和法律后果，而上诉人根本没有尽到上述义务，因此该免责条款依法应属无效。4、上诉人主张被上诉人已经在北京某医院检查治疗并确诊，属于带病投保并隐瞒病历，即无事实依据也无法律依据，被上诉人仅在北京医院做过检查，并无治疗和确诊，该事实在一审中已经充分说明，且如有病历，被上诉人在天津医院入院时必然会提供给医院，无隐瞒必要。因此上诉人主张的事实不符合常理，且无任何依据。综上，上诉人的上诉请求及理由均不成立，请求二审法院依法查明事实，判决驳回上诉，维持原判。俞宝平向一审法院起诉请求：1、判决被告支付原告保险理赔款98627.35元。2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年5月30日，原告俞宝平在被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司投保平安e生保PLUS人身保险一份，保单号为：9200500053971152，投保人为朱林，被保险人为原告俞宝平。保险金额：基本医疗保险6000000元，年缴保费1579元，保险期间1年，自2019年5月31日至2020年5月31日止，受益人为被保险人本人，年免赔额为10000元。2019年9月2日原告因腹股沟束带感前往天津市天津医院住院10天（2019年9月2日-9月12日），被诊断为：胸椎椎管狭窄、低蛋白血症、腰椎椎管狭窄、脊椎后侧凸、腰椎滑脱、骨质疏松伴有病理性骨折、关节炎。后原告于2019年10月27日再次因骨质疏松伴有病理性骨折在天津市天津住院住院1天。原告共计支付医疗费144986.05元。后原告通过中国平安人寿保险股份有限公司理赔了37937.82元和8420.88元共计46358.7元，剩余98627.35元医疗费用未理赔。原告俞宝平依原告与被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司签订的平安e生保PLUS人身保险保险合同，向被告申请理赔，被告以原告所患疾病属于既往症为由做出拒付保险金的理赔决定。一审法院认为，原告俞宝平在被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司投保平安e生保PLUS人身保险，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，双方之间形成了人身保险合同关系，本院予以确认。本案争议焦点为原告是否故意隐瞒了既往病史。在原告第一次在天津市天津医院治疗的出院记录中记载：“患者主因腹股沟束带感2个月，双下肢无力一年半。入院，患者自述于一年半前行走无力出现跛行，未就诊。患者症状逐渐加重，并出现行走不稳，需人搀扶行走，并自觉右踝无力症状，于约3个月前就诊于北京某医院，给予行胸腰椎CT及MRI检查、左膝MRI检查，未明确诊断。近两月出现腹股沟束带感，来我院门诊，为求进一步治疗……”本院认为，原告曾就诊于北京某医院，通过医院检查未明确诊断，因此在原告在被告处投保时不知自己已患有疾病，因此并未隐瞒自己的病情。原告在投保后，因出现腹股沟束带感就诊亦非被告所述脊柱、胸廓、四肢畸形或功能障碍等病症，因此原告并未故意隐瞒了既往病史，故被告应按保险合同的约定对原告的医疗费用承担赔付责任。因原告通过中国平安人寿保险股份有限公司理赔了37937.82元和8420.88元共计46358.7元，剩余98627.35元医疗费用，被告应扣除10000元免赔额后，赔偿原告88627.35元。故依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于适用的解释（二）》第四条之规定,判决如下：一、被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司于判决生效之日起十日内给付原告俞宝平保险金88627.35元；二、驳回原告俞宝平其他诉讼请求。案件受理费2266元，减半收取1133元，由原告负担115元，被告平安健康保险股份有限公司深圳分公司负担1018元。本院二审期间，上诉人提交被上诉人在向上诉人申请理赔时提交的入院记录和出院记录，证明被上诉人对病历进行了修改，隐瞒了被上诉人的病史。被上诉人的质证意见为，该证据不属于二审新证据，上诉人在一审中有能力提供，但是未能提供，该证据法庭不能予以采信，同时该证据是复印件，应以原件为准。该组证据也不能证明是被上诉人修改的病历。本院经审理查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，上诉人提交的入院记录和出院记录系复印件，不能证明被上诉人隐瞒病史，本院对该证据不予采信。被上诉人虽曾就诊于北京某医院，但通过医院检查未明确诊断，因此不能认定被上诉人在投保时隐瞒了既往病史，故上诉人应按保险合同的约定承担赔付责任。综上所述，平安健康保险股份有限公司深圳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,016.0元，由平安健康保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长　柴秋芬审 判 员　罗丕军审 判 员　崔玉水二〇二一年九月六日法官助理　齐向欣书 记 员　周承恩 百度搜索“马 克 数 据 网”