赵奇与中国人民健康保险股份有限公司汉中分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书（2021）陕07民终1161号

• 案件编号

  （2021）陕07民终1161号

• 案件名称

  赵奇与中国人民健康保险股份有限公司汉中分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

• 审理法院

  陕西省汉中市中级人民法院

• 所属地区

  陕西省汉中市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/27 0:00:00

• 当事人

  中国人民健康保险股份有限公司汉中分公司;赵奇

• 案件缘由

  人身保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

陕西省汉中市中级人民法院民事判决书                              (2021)陕07民终1161号上诉人（原审原告）：赵奇，女，汉族，生于1991年2月10日，陕西省洋县人，住洋县。委托诉讼代理人：高小强，陕西秦汉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司汉中分公司，住所地：汉中市。负责人：张会良，该公司经理。上诉人赵奇因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司汉中分公司（以下简称“人民健康保险汉中分公司”）人身保险合同纠纷一案，不服陕西省洋县人民法院（2021）陕0723民初1373号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月12日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人赵奇上诉请求：1、撤销一审判决，依法发回重审或改判被上诉人履行保险合同义务，豁免上诉人2019年3月31日至2046年3月31日应缴纳的保险费133840元；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定投保人张某某投保时故意未向被上诉人履行如实告知义务事实不清。当时被上诉人的业务员给上诉人张某某推荐保险业务时，上诉人明确询问过住院治疗的人员可否购买重大疾病保险，业务员当场表态保险合同生效后过了两年，只要确诊保险合同上的疾病，保险公司无条件予以理赔，投保前的询问只是走形式。基于对被上诉人工作人员的信任，上诉人丈夫张某某才购买此份保险。上诉人曾就业务员李某某在签订保险合同前已经知道张某某住院的情况以及“双录”（在签订保险合同时应该与投保人进行录音、录像并系统上传）情况与被上诉人进行沟通，但被上诉人至今未回复。本案关键证据在被上诉人处，一审其未向法庭提交，法院也未依职权调取，仅凭保险单的勾选事项认定投保人故意未履行如实告知义务明显片面，不够客观；二、一审认为本案不适用《保险法》司法解释（二）第八条规定法律适用错误，与保险法规定及保险合同约定不符。本案中附加险关于合同终止有明确约定：被上诉人豁免被保险人身故之后的主合同及同时投保的保险期间在1年以上的附加险保险合同各期保险费，同时附加险合同效力终止。保险法司法解释二第八条规定：保险人未行使合同解除权，直接依存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。一审认为本案不适用该规定，任意扩大了保险人拒赔权范围。被上诉人依据保险法第四条规定行使拒赔权，必行以解除保险合同为前提，否则就是对拒赔权利的放弃，就应履行保险合同约定义务为上诉人豁免后期保费。被上诉人人民健康保险汉中分公司答辩称，重疾险的投保人在保险合同生效期内因重大疾病去世，可以免除后期的保费，但前提是投保人身体健康。本案中投保人张某某住院14次之多，违法诚实信用原则，答辩人公司考虑到上诉人家庭情况，可以解除保险合同并退还保费，或者更换投保人后继续履行合同。赵奇向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告对原告041228902000001号保险合同履行豁免保险费133840元（2019年3月31日至2046年3月31日）；2、要求被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2017年3月29日，原告赵奇丈夫张某某在被告人民健康保险汉中分公司投有两份保险，即《康乐尊享个人重大疾病保险》和《附加豁免保费个人疾病保险》，该两份保险分别对应约定原告赵奇以及张某某本人为主险及附加险的被保险人，两份保险缴费年限均为30年。其中《康乐尊享个人重大疾病保险》每年保费为4780元，《附加豁免保费个人疾病保险》每年保费为126.72元。《附加豁免保费个人疾病保险》合同2.1条款约定保险责任包括：身故豁免保险费。自本附加险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）因意外伤害原因，或自本附加合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）180天后因意外伤害之外的其它原因被保险人身故，本公司将豁免被保险人身故日之后主合同及与其同时投保的保险期间在1年（不含）以上的附加险合同的各期保险费，同时本附加险合同效力终止。原告投保时在健康告知及说明一栏“是否曾经或正患有以下疾病：……L恶性恶性肿瘤、尚未证实性质的肿瘤、息肉、囊肿、包块、赘生物”，投保人均在“否”一栏中打钩。该合同约定生效日为2017年3月31日零时。该合同签订后，原告缴纳了两年的保费。另查明，被保险人张某某于2015年1月29日以为左侧鼻腔NK-T细胞淋巴瘤入三二0一医院治疗，2015年4月26日出院。之后，被保险人张某某又多次以左侧鼻腔NK-T细胞淋巴瘤在三二0一医院进行了住院治疗。2019年1月31日，被保险人张某某死亡。一审法院认为，本案的争议焦点是本保险是否符合豁免主合同保险费条件。最大诚信原则是保险法的基本原则，该原则要求投保人在投保过程中向保险人应当准确地告知和保险相关的重要事实，当投保人违反该原则时，保险人可解除合同并拒绝赔付。从本案所查明的事实来看，本案投保时间为2017年3月31日，而被保险人张某某于2015年2月5日被确诊为左侧鼻腔NK-T细胞淋巴瘤，由此可见投保时被保险人张某某实质上就已经被确诊为恶性肿瘤，但张某某本人在投保时却将该事实予以隐瞒，导致被告与张某某达成保险合同。2019年1月31日，被保险人张某某死亡后，被保险人及相关受益人未能将该保险事故及时通知被告，直至2020年10月13日以书面形式申请后，被告才作出拒绝赔付的决定，并于2021年4月6日提出退还保费终止附加险合同。在此过程中，被告的行为符合《中华人民共和国保险法》第十六条规定。审理中，原告援引保险法的不可抗辩条款，认为保险合同已成立两年，被告丧失合同解除权，并应履行附加险保险合同所约定的主险保险费的豁免义务。法院认为，原告援引不可抗辩条款是对保险法第十六条第三款的错误理解。不可抗辩条款是保险法对于平衡保险公司与被保险人之间的利益冲突，保护处于弱势地位的被保险人及受益人的合法权益的一项制度。第十六条第三款规定自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，但该法条的暗含前提是保险事故应发生于两年以外，否则如果保险事故发生在两年之内仍然适用不可抗辩条款并要求保险公司承担保险责任的话，则极有可能导致某些被保险人在两年内发生事故而选择等待保险合同订立满两年后才向保险人请求赔付。此时，保险人无论如何行使解除权，都会受制于不可抗辩条款的规定。回归本案来看，本案的保险事故即被保险人张某某死亡发生于保险合同成立的两年之内，因保险事故已经实际发生，不符合不可抗辩适用的前提。此时，被告在得知投保人未如实履行如实告知义务后直接以保险法第十六条第四款拒绝赔付，符合保险法的该规定。对于原告援引《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条进行抗辩的问题，原告认为被告未行使解除权而直接行使抗辩权不符合上述司法解释规定。对此，法院认为本案不存在适用该司法解释第八条的前提。该条司法解释对于不可抗辩条款中的合同解除权与保险人的拒赔权作出了进一步的限定，其立法本义是避免保险人绕过保险法第十六条第三款的规定的解除权而直接行使拒赔权，致使保险法的不可抗辩条款得以落空。但是本案需要注意的是，被告在得知投保人未履行如实告知的义务下，此时保险事故已经发生，被保险人张某某已经死亡，按照该附加险合同的相关约定，此时合同已经终止。被告也没有必要再行使附加险种的合同解除权。所以被告在未明确表示解除附加险种保险合同的情况下，直接行使拒赔权符合实际情况。对于原告陈述其购买保险时向业务员李某某履行了如实告知义务，该陈述并没有证据证明，且与正式投保单的勾选事实不一致，该陈述理由不予采信。综合上述分析，投保人张某某在投保时故意未向被告履行如实告知义务，其违反了保险法的最大诚信原则。且在保险合同成立的两年期限内就已经发生保险事故，被告对其合同解除前的保险事故行使拒绝豁免主合同的保费符合保险法第十六条第四款的规定。本案判决后，原、被告可就主险《康乐尊享个人重大疾病保险》另行协商确定履行或解除。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定判决：驳回原告赵奇的诉讼请求。案件受理费2977元，减半收取1488.5元，由原告自行承担。二审中，双方均无新证据提交。二审经审理，查明事实与一审认定事实一致。本院认为，本案二审主要争议焦点在于：1、本案中投保人在投保时是否尽到如实告知义务；2、被上诉人能否直接行使拒赔权？是否必须以解除附加险合同为前提？ 关于争议焦点1。本案中，上诉人坚持要求被上诉人提供签订合同时的“双录”（同步录音、录像）资料，被上诉人称本案合同签订合同时未进行“双录”故无法提供，本院认为，根据《保险销售行为可回溯管理暂行办法》（保监发〔2017〕54号规定，要求人身保险公司销售该《办法》第六条规定的保险产品时，应对销售过程关键环节以现场同步录音录像的方式予以记录，但该暂行办法于2017年11月1日起实施，而本案合同订立时间为2017年3月30日，在本案合同订立时并无关于“双录”的强制性规定，现上诉人坚持要求被上诉人提供“双录”资料与客观情况不符，也无法律依据。上诉人另称被上诉人的业务员李某某在推荐保险业务时针对其询问有过明确表态，但现无任何证据证实，故其主张本院无法支持。基于保险合同的特殊性，合同双方当事人应当最大限度的诚实守信，投保人依法履行如实告知义务即是最大限度诚实守信的一项重要内容。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，投保人在订立保险合同前，应当如实告知影响保险人对是否承保以及如何设定承保条件、承保费率做出正确决定的重要事项。本案保险合同的投保人张某某在投保之时对其所患有的疾病以及疾病的严重性是清楚的,但其投保时在健康告知及说明一栏“是否曾经或正患有以下疾病”均选择“否”，对于健康询问作出了不如实告知，希望基于其不实告知发生保险人错误承保的后果，被上诉人公司回访录音也能证实投保系张某某本人投保，其本人对投保健康告知事项已经明知，故一审认定张某某在投保时未尽如实告知义务、隐瞒事实并无不当,上诉人认为一审认定事实片面不够客观的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于争议焦点2本案中被上诉人是否必须先解除附加险合同才能行使拒赔权的问题。双方签订的附加险合同条款约定：自本附加险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）因意外伤害原因，或自本附加合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）180天后因意外伤害之外的其它原因被保险人身故，本公司将豁免被保险人身故日之后主合同及与其同时投保的保险期间在1年（不含）以上的附加险合同的各期保险费，同时本附加险合同效力终止。即，该条款中明确约定发生被保险人身故的保险事故的，其后果就是将豁免后期保费，同时合同效力终止。本案中附加险投保人暨被保险人张某某死亡后，保险标的已经消灭，附加险合同也失去了继续履行的基础，已经自动终止，不存在保险人再行使合同解除权的问题。此时只需考量是否符合赔付条件该不该豁免后期主合同保费的问题，如存在投保人未如实告知情形的，保险人只能行使拒赔权，且行使拒赔权也是其行使抗辩权的一种，上诉人认为必须先行使合同解除权才能拒绝赔偿的观点系对保险法第十六条第三款规定的片面理解，且与案涉合同约定不符。一审认为本案不适用保险法司法解释二第八条规定法律适用正确，未支持上诉人豁免后期保费请求并无不当，本院予以维持。综上，上诉人赵奇的上诉请求均依据不足，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2799元，由上诉人赵奇负担。本判决为终审判决。审  判  长    李小艳                       审  判  员    陈耀斌                       审  判  员    李  晓 二〇二一年九月十八日                           书  记  员    王紫祺   　　  来自马克数据网