中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司、朱敏保险纠纷民事二审民事判决书（2021）湘10民终1858号

• 案件编号

  （2021）湘10民终1858号

• 案件名称

  中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司、朱敏保险纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  湖南省郴州市中级人民法院

• 所属地区

  湖南省郴州市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/13 0:00:00

• 当事人

  中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司;朱敏

• 案件缘由

  保险纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)湘10民终1858号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区香蜜湖街道农林路69号深国投广场1栋7楼、11楼。负责人：尤程明，该分公司总经理。委托诉讼代理人：胡青，湖南万和律师事务所律师。委托诉讼代理人：谌海超，湖南万和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱敏，男，1990年8月20日出生，汉族，住湖南省汝城县。委托诉讼代理人：朱晓刚，湖南郴华律师事务所律师。委托诉讼代理人：汤安平，湖南扬法律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安财险深圳分公司）因与被上诉人朱敏保险合同纠纷一案，不服湖南省汝城县人民法院（2021）湘1026民初480号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月4日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和通知双方当事人到庭接受询问调查后，不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安财险深圳分公司上诉请求：撤销原判第一项中的伤残保险金100,000元，依法改判该项费用为20,000元；本案一、二审诉讼费由1650元由朱敏承担。事实和理由：1.原判认定平安财险深圳分公司未尽明确说明或提示义务，并认定特别约定条款无效，系认定事实不清。2.原判适用法律不当。特别约定优先于普通条款的约定，本案应适用特别约定中2％的十级伤残赔付标准，而不是保险条款中的10％的十级伤残赔付标准。朱敏辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。朱敏向一审法院起诉请求：1.判令平安财险深圳分公司赔偿朱敏伤残保险金100,000元、医疗费用保险金176,510.15元、住院津贴保险金20,666.67元，合计297,176.81元；2.判令平安财险深圳分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年3月29日，中宏建公司作为投保人为包括朱敏在内的17名员工在平安财险深圳分公司投保平安团体意外伤害保险，每人意外伤害残疾保险金额为1,000,000元，每人附加意外伤害医疗保险金额为50,000元，每人附加意外伤害住院津贴保险金额为18,000元，保险期限自2018年3月30日零时至2020年3月29日24时止。2019年11月24日17时15分左右，朱敏在湖南省汝城县进行通信工程收线时，因旧电杆断裂砸到身上，当场昏迷，被送至汝城县人民医院急救，因伤势过重，当天被转至湖南省郴州市人民医院住院治疗，于2020年1月3日出院，住院40天，出院诊断为：多发性骨盆骨折；腹腔闭合性损伤；肠系膜损伤；双肺挫伤；双侧胸腔积液；脑震荡；全身多处皮肤浅表擦伤。在该医院行“骨盆骨折开放复位钢板内固定术”。出院医嘱建议继续康复治疗。2020年1月3日，朱敏转到汝城县中医医院进行康复治疗，住院22天。朱敏在郴州市第一人民医院产生医疗费148183.9元，在汝城县中医医院产生医疗费12626.3元。2020年7月20日，经郴州市科诚司法鉴定所鉴定，朱敏构成十级伤残。一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。中宏建公司与平安财险深圳分公司签订的保险合同依法成立且合法有效。朱敏系中宏建公司的员工同时也是保险合同中的被保险人。朱敏在中宏建公司安排的工作中遭受意外伤害事故，且事故发生在保险期限内，故朱敏依法享有按照保险合同的约定，要求平安财险深圳分公司给付伤残保险金、医疗保险金、住院津贴保险金的权利。关于伤残保险金的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2020年12月29日公布的《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二)第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案朱敏构成十级伤残，按保险合同意外伤害保险（C款）条款的约定，朱敏享有伤残保险金为100,000元（1,000,000元×10%=100,000元），而按保险单特别约定条款的约定，朱敏只能享有伤残保险金为20,000元（1,000,000元×2%=20,000元），从朱敏提交的保险单来看，保险单尾部没有投保单位签章，说明平安财险深圳分公司在与中宏建公司订立保险合同时，并未按要求将保险单尾部沿虚线裁下保存，特别约定条款的字体比其他部分要小，整段文字拥挤，从平安财险深圳分公司提交的投保单来看，也没有体现投保单位负责人签章，且平安财险深圳分公司提交的证据不能证实在订立保险合同时，保险人对特别约定条款中的伤残赔付比例内容作出了足以引起投保人注意的提示，并对赔付比例内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此，本案特别约定的伤残赔付比例条款不产生法律效力，平安财险深圳分公司应按保险条款的约定向朱敏给付伤残保险金100,000元，而不是按特别约定条款向朱敏给付伤残保险金20,000元。关于医疗保险金、住院津贴保险金的问题。根据保险合同的约定，本案医疗保险的保额为50,000元，朱敏产生的医疗费高于50,000元，平安财险深圳分公司应按约定向朱敏给付医疗保险金50,000元。平安财险深圳分公司辩称本案不需支付医疗保险金，未提交证据，对其答辩意见不予采纳。本案住院津贴保险的保额为18,000元。朱敏共住院62天，其中22天是在汝城县中医医院进行康复治疗，该22天不符合合同约定的计算住院津贴的天数，故平安财险深圳分公司应给付朱敏住院津贴保险金为4000元（40天×100元/天=4000元）。故对朱敏的诉讼请求予以部分支持。遂依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、第三十一条，以及2020年12月29日公布的《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第九条规定，判决：“一、中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后二十日内向朱敏给付伤残保险金100,000元、医疗保险金50,000元、住院津贴保险金4000元，合计154,000元；二、驳回朱敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5758元，减半收取计2879元，由朱敏负担1387元，中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担1492元。负有承担诉讼费义务的当事人限本判决书发生法律效力之日起七日内向本院交纳。期满拒不交纳的，法院将依法强制执行。”二审中，双方当事人未提交新的证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：案涉伤残保险金应否以2％的赔付标准计算。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，根据保险合同意外伤害保险（C款）条款的约定，朱敏享有伤残保险金赔付标准为10%，而根据保险单特别约定条款的约定，朱敏只能享有伤残保险金赔付标准为2%。但从朱敏提交的保险单来看，保险单尾部并没有投保单位签章，说明平安财险深圳分公司在与中宏建公司订立保险合同时，并未按要求将保险单尾部沿虚线裁下保存，特别约定条款的字体比其他部分要小，整段文字拥挤。而从平安财险深圳分公司提交的投保单来看，既没有投保单位负责人的签章，也不能体现双方在订立保险合同时，平安财险深圳分公司对特别约定条款中的伤残赔付比例内容作出了足以引起投保人注意的提示，更无证据证明，平安财险深圳分公司对赔付比例内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确的说明。依据前述法律规定，本案特别约定的伤残赔付比例2％的条款不具有法律效力。一审判决依据审理查明的上述事实、证据及相关法律规定，认定并判令平安财险深圳分公司应按保险条款10％的赔付标准赔付朱敏伤残保险金100,000元，于法有据，本院应予维持。对平安财险深圳分公司提出的该上诉请求，本院不予支持。综上所述，平安财险深圳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1650元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长　戴陈峰审 判 员　陈新德审 判 员　孟晋忠二〇二一年九月十三日法官助理　肖露华书 记 员　吴　瑾附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 马 克 数 据 网