赵军、中国大地财产保险股份有限公司本溪中心支公司人身保险合同纠纷民事二审民事判决书（2021）辽05民终1274号

• 案件编号

  （2021）辽05民终1274号

• 案件名称

  赵军、中国大地财产保险股份有限公司本溪中心支公司人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  辽宁省本溪市中级人民法院

• 所属地区

  辽宁省本溪市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/8 0:00:00

• 当事人

  赵军;中国大地财产保险股份有限公司本溪中心支公司

• 案件缘由

  人身保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第二项

辽宁省本溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽05民终1274号上诉人（原审原告）：赵军，男，汉族，1987年6月28日出生，住址黑龙江省勃利县。委托诉讼代理人：解彦帅，吉林吉天行律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司本溪中心支公司，住所地辽宁省本溪市明山区峪明路12C栋1号、2号。负责人：程怀宇，该支公司经理。委托诉讼代理人：赵云丽，赵宇宏，辽宁玄同律师事务所律师。上诉人赵军与上诉人中国大地财产保险股份有限公司本溪中心支公司（以下简称大地保险本溪支公司）人身保险合同纠纷一案，均不服辽宁省本溪市明山区人民法院（2021）辽0504民初474号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年8月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。赵军上诉请求：一、判令撤销一审判决，依法支持赵军在一审的诉讼请求；二、判令大地保险本溪支公司承担一、二审诉讼费。事实与理由：一审法院认定“中国大地保险附加团体意外伤害医疗保险条款中已明确约定被保险人的医疗费采用补偿原则，且赵军与案外人李久富因本次意外伤害的医疗费赔偿金额在另案中已经达成调解协议并已经生效，故对赵军此项诉讼请求不予支持”，该认定存在事实认定错误及法律适用错误的情况，具体理由如下：第一、大地保险在一审庭审中并未举证证明其向赵军送达了案涉的保险条款，也未举证证明赵军了解知悉意外伤害医疗费采用的是补偿原则，且赵军发生意外伤害后才获取到案涉保险的保单抄件，在该保单抄件中也未有意外伤害医疗费采用补偿原则的规定，因此该条款对赵军并不生效，大地保险本溪支公司应按保单约定支付4万元意外伤害医疗费。第二，即便是案涉保险合同条款中有关于意外伤害医疗费4万元适用补偿的规定，该规定也系属于免除保险人责任的条款，在大地保险本溪支公司未就免责条款的概念、内容及其法律后果作出常人能够理解的解释说明的情况下，该条款对赵军也不生效，大地保险本溪支公司应按保单约定支付4万元意外伤害医疗费。此外，赵军虽第一次治疗时住院治疗82天，但其体内钢板至今未取出，赵军取钢板手术时也必然住院治疗，此次伤情必然产生二次住院，因此，赵军主张按90日支付意外伤害住院补贴医疗保险，即50元/天×90日=4500元，一审法院判决4100元并不完全，赵军坚持按90日主张权利。大地保险本溪支公司辩称：一审判决认定事实上错误，证据不足。大地保险本溪支公司上诉请求：一、依法撤销一审判决第一项，并依法改判第一项，大地保险本溪支公司赔偿赵军大地团体意外伤害保险金额人民币8万元，大地附加意外伤害住院补贴医疗保险金额3950元，合计83950元；二、维持一审判决第二项；三、一、二审案件受理费由赵军负担。事实与理由：原审判决认定事实错误，证据不足，适用法律错误。原审判决认为，桓仁裕成玉米专业合作社所投大地团体人身意外伤害保险的特别约定未写在免责条款项下，没有足以引起投保人注意的提示属认定事实错误。第一、该条款不属于责任免除条款，无须写在免责条款项下，该条款为当发生保险事故大地保险本溪支公司进行赔付的方式即按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行鉴定后赔付，《人身保险伤残评定标准及代码》是赔付的依据和标准，同时，《人身保险伤残评定标准及代码》是2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的。该标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。该标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。该标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础。该《人身保险伤残评定标准及代码》是权威机关发布的，是伤残评定的合法标准。同时，该特别约定条款是保险人与投保人自愿约定的，不是原审法院认定的减轻保险责任的条款。第二、投保人或被保险人完全有能力了解《人身保险伤残评定标准及代码》《大地团体人身意外伤害保险单抄件》仅仅一页A4纸，上半部分为合同双方的基本信息，下半部分为空白，特别约定大约11行，特别约定下分单独一段，《人身保险伤残评定标准及代码》在该段的第一行有书名号标志，且后的括号里有字母和数字，非常醒目。根本不存在原审法院认为的，大地保险本溪支公司未尽到提示义务。第三、委托本溪市中心医院司法鉴定所对赵军进行伤残等级鉴定是双方协商一致的结果，鉴定意见为伤残程度为9级，那么赵军应同意依据9级伤残的标准进行赔付，这也是为民事法律行为过程中赵军应当遵循的诚信原则。那么，意外伤害保险金按照20%的比例计算为保险金额40万乘以20%等于8万。第四、吉林华远鉴定中心作出的鉴定意见，系违反法定程序，不应被作为证据。依据《证据规定理解与适用》在民事诉讼活动中，鉴定意见这种证据类型，必然是指人民法院委托的鉴定人所出具的，当事人自行委托或者其他机关委托的，不在此列……也就是说，鉴定人只有是接受人民法院委托，通过科学方法对委托的专门性问题所出具的鉴定意见才是《中华人民共和国民事诉讼法》确定的八类证据中的鉴定意见，据上所述，故赵军单方面自行向相关鉴定机构委托所得的鉴定意见不可作为证据使用。同时，其系在另案作出的，大地保险本溪支公司未参与该鉴定意见作出的全过程，该鉴定意见未曾送达过大地保险本溪支公司，大地保险本溪支公司认为该鉴定意见作出的程序不合法，不能被采信。另外，根据保险单及保险条款约定住院补贴应为实际住院天数82天减去3天再乘以50元为3950元。综上，本案赔偿标准应适用本溪市中心医院司法鉴定所出具的鉴定意见，该委托是经双方协商一致，且该鉴定意见作出的依据也是按照保险单中《人身保险伤残评定标准及代码》作出的，符合法定程序及合同约定，故请贵院依法支持上诉请求，维护大地保险本溪支公司合法权益。赵军辩称：一审判决已经支持赵军的部分诉请，一审法院已经查清案件事实，适用法律正确。投保单中免除限制被保险人条款以及限制赵军权利的条款应认定为格式条款。赵军向一审法院起诉请求：一、判令大地保险本溪支公司赔偿意外伤害保险金12万元、意外伤害医疗保险金4万元、住院补贴4500元，以上共计164500元；二、本案诉讼费由大地保险本溪支公司承担。一审法院认定事实：2018年8月21日，桓仁裕成玉米专业合作社作为投保人为赵军等21名雇员在大地保险本溪支公司处投保了大地团体人身意外伤害保险，大地团体意外伤害保险保额4万元，大地附加团体意外伤害医疗保险保额4万元，大地附加意外伤害住院补贴医疗保险保额50元/日×90天。保险期间：自2018年8月22日0时起至2018年9月21日24时止。同年9月8日，赵军在采摘松树塔的过程中从树上坠落，致使赵军身体多处受伤，赵军于当日送至桓仁满族自治县医院住院治疗82天。住院期间，赵军共计花费医疗费85108.52元（其中案外人李久富垫付医疗费73000元，给付赵军外请医生费用7000元，给付赵军人民币7000元）。后赵军要求大地保险本溪支公司按照保险合同约定赔偿保险金，大地保险本溪支公司委托本溪市中心医院司法鉴定所对赵军脊柱损伤的伤残程度（按人身保险伤残评定标准）进行鉴定，鉴定意见：赵军脊柱损伤的伤残程度为9级。现双方因保险赔偿金额协商未果，诉至法院。另查，2019年11月，赵军起诉李久富提供劳务者受害责任纠纷一案。双方诉讼期间，经沈阳佳实司法鉴定所鉴定意见书鉴定为：1、赵军脊柱伤残等级8级；2、赵军此次外伤的误工期建议为180日，护理期建议为90日，营养期建议为90日；3、赵军椎体内固定物取出费用约需18000元人民币。2020年11月4日，桓仁满族自治县人民法院作出（2020）辽0522民初343号民事调解书，双方达成调解协议为李久富赔偿赵军各项经济损失共计7万元。该调解协议已发生法律效力。一审法院认为：赵军作为被保险人在保险期间发生事故，大地保险本溪支公司应按照合同承担相应赔偿责任。首先，关于意外伤害保险赔偿金的计算方式。根据桓仁裕成玉米专业合作社所投大地团体人身意外伤害保险的特别约定，被保险人意外伤残赔偿金有赔付比例、比例给付的内容。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款关于保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定。该特别约定未书写在保险合同免责条款项下，且未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他标志作出提示。虽然，大地保险本溪支公司庭审时自述已对该特别约定进行明确示明，但未提供相应证据予以证明，赵军对此也不予认可，因此该特别约定不能对投保人及被保险人发生法律效力。又因赵军在另案中已通过法定程序申请沈阳佳实司法鉴定所鉴定伤残等级为8级，故对于赵军此项诉讼请求，予以支持。其次，关于赵军要求大地保险本溪支公司赔偿意外伤害医疗保险金额。中国大地保险附加团体意外伤害医疗保险条款中已明确约定被保险人的医疗费用采用补偿原则，且赵军已与案外人李久富因本次意外伤害的医疗费赔偿金额在另案中达成调解协议并已生效，故对于赵军此项诉讼请求，不予支持。关于赵军要求大地保险本溪支公司赔偿住院补贴金额，因大地团体人身意外伤害保险的特别约定对赵军不发生法律效力，故对于赵军此项诉讼请求，予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，判决：一、大地保险本溪支公司赔偿赵军大地团体意外伤害保险金额12万元、大地附加意外伤害住院补贴医疗保险金额4100元，合计124100元，于判决发生法律效力后立即履行；二、驳回赵军其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3590元，由赵军负担808元，大地保险本溪中心支公司负担2782元。本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致。另查明，2018年12月7日，投保人桓仁裕成玉米专业合作社在告知声明上进行了确认，确认大地保险本溪支公司对保险合同中的责任免除、免赔额、免赔率、特别约定、比例赔付或给付等免责或者减轻保险人责任的条款的概念、内容及法律后果保险人向投保人逐一进行了明确的解释和说明。投保人桓仁裕成玉米专业合作社还在团体意外险特别约定上确认住院补贴保险金为（每次实际住院日-3）×50元。保险合同预定，大地团体意外伤害险每人保额为40万元，伤残程度第十级队形的保险金给付比例为10%即4万元，每级相差10%，伤残程度八级的保险金给付比例为30%即12万元。本院认为：关于赵军主张中国大地保险附加团体意外伤害医疗保险中关于医疗费采用补偿原则的约定属于免责条款且大地保险本溪支公司未作提示说明一节，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，保险合同中约定的医疗费采用补偿原则本质上为免赔额的约定，可以认定为免责条款。大地保险本溪支公司对该条款进行了加黑处理，说明其对该条款进行了提示义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第是一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，投保人桓仁裕成玉米专业合作社在告知声明上进行了签字，说明大地保险本溪支公司针对医疗费补偿原则的条款进行了明确说明义务，故对赵军的该项上诉理由，不予支持。关于大地保险本溪支公司主张应当按照本溪市中心医院的鉴定结果给付意外伤害理赔金即8万元一节，在赵军起诉李久富提供劳务者受害责任纠纷一案中，人民法院委托的鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》对赵军的伤残等级鉴定为8级，而本溪市中心医院根据《人身保险伤残评定标准及代码》对赵军的伤残等级鉴定为9级，可见《人身保险伤残评定标准及代码》相较《人体损伤致残程度分级》明显更为严格，由此产生的后果是减轻了大地保险本溪支公司的责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。可以认定保险合同中约定适用《人身保险伤残评定标准及代码》的条款为免责条款。该约定未列在保险合同中的免责条款项下，大地保险本溪支公司也没有证据证明就该免责条款向投保人桓仁裕成玉米专业合作社充分履行了告知、说明义务，该条款不发生法律效力。故一审法院根据赵军在生效判决中确定的人身伤残等级8级计算理赔金额并无不当。关于住院补贴金额一节，投保人桓仁裕成玉米专业合作社在特别约定上进行确认住院补贴保险金为（每次实际住院日-3）×50元，说明大地保险本溪支公司对该条款对投保人进行了提示说明，赵军住院82天，那么住院补贴保险金为79×50=3950元。综上所述，赵军的上诉请求不能成立，应予驳回。大地保险本溪支公司的上诉请求部分成立，应予部分支持。一审判决结果部分有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销辽宁省本溪市明山区人民法院（2021）辽0504民初474号民事判决。二、上诉人中国大地财产保险股份有限公司本溪中心支公司于本判决生效后十日内赔偿上诉人赵军大地团体意外伤害保险理赔金十二万元、大地附加意外伤害住院补贴医疗保险理赔金三千九百五十元，合计十二万三千九百五十元。三、驳回上诉人赵军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费三千五百九十元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司本溪中心支公司负担二千六百九十二元，由上诉人赵军负担八百九十八元。二审案件受理费四千三百九十八元，由上诉人赵军负担八百零八元，由中国大地财产保险股份有限公司本溪中心支公司负担三千五百九十元。本判决为终审判决。（此页无正文）审判长　　周明辉审判员　　孙　燕审判员　　许　晶二〇二一年九月八日书记员　　孙　越附：本案所适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 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