中国平安财产保险股份有限公司阜新中心支公司、彰武县小亮水暖工程队保险纠纷民事二审民事判决书（2021）辽09民终1437号

• 案件编号

  （2021）辽09民终1437号

• 案件名称

  中国平安财产保险股份有限公司阜新中心支公司、彰武县小亮水暖工程队保险纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  辽宁省阜新市中级人民法院

• 所属地区

  辽宁省阜新市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/15 0:00:00

• 当事人

  中国平安财产保险股份有限公司阜新中心支公司;彰武县小亮水暖工程队

• 案件缘由

  保险纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

辽宁省阜新市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽09民终1437号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司阜新中心支公司，住所地阜新市细河区迎宾大街甲357号7门。负责人：梁华，该公司总经理。委托诉讼代理人：王奕涵，辽宁宣腾律师事务所律师。委托诉讼代理人：林浩，辽宁宣腾律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：彰武县小亮水暖工程队，住所地阜新市彰武县东环路39号楼39-2.经营者：陈新亮，汉族，1981年11月9日出生，个体工商户，辽宁省新民市。委托诉讼代理人：张亚祥，彰武县小亮水暖工程队员工。委托诉讼代理人：王彬，辽宁鑫晟律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司阜新中心支公司（以下简称平安财险公司）因与被上诉人彰武县小亮水暖工程队（以下简称小亮工程队）保险纠纷一案，不服彰武县人民法院（2021）辽0922民初1216号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月19日立案后，依法组成合议庭，上诉人平安财险公司的委托诉讼代理人王奕涵，被上诉人小亮工程队的委托诉讼代理人张亚祥、王彬到庭接受询问。本案现已审理终结。平安财险公司上诉请求：1.请求法院撤销(2021)辽0922民初1216号民事判决书，发回重审或依法改判；2.请求法院判令被上诉人承担全部诉讼费用。事实及理由：被上诉人诉请不符合上诉人的赔付条件，上诉人认为，根据与被上诉人的保险合同约定，上诉人承保的乐企E生保险赔付主体人员范围仅限于从事1-4类职业的人群，而本案涉案伤者所从事的系第5类职业，其危险系数已超出保险正常承保理赔范围。保险的基本原则包括公平原则，上诉人根据被保险人所属职业类别及其对应的职业危险系数收取相对较低的保费，而超出上述范围职业类别的人员职业危险系数高，相对应的保费高，足以影响保险人是否承保或者提高费率，原审法院判决结果显然有违公平原则。另补充两点，1.对于被上诉人的营业执照经营范围中并没有装卸搬运这一范围，一审不能对水暖工的工作范围以及被上诉人的营业范围做扩大解释；2.本保险是线上投保，在投保时我公司已经履行了告知义务，并在投保人允许的情况下将电子保单发到投保人邮箱，否则我公司不可能获得其邮箱地址。综上所述，上诉人认为原审法院判决有误，请求二审法院依法审理并支持上诉人诉求。小亮工程队辩称，被上诉人认为上诉人与被上诉人签订的保险合同其中免除责任的条款属于格式条款，应当按照法律规定向被上诉人作出详尽说明，上诉人没有按照法律规定对合同条款进行解释和说明，该条款内容无效，不得作为合同内容，被上诉人投保时是投保的职业类别表中第35项建筑业，而上诉人主张的是运输业，被上诉人投保时已向上诉人提供了工商营业执照，明确了投保人的职业，应该在建筑业里确定职业类别，纪国军意外受伤，根据日常生活习惯取水暖管件是水暖工作的一部分，符合保险合同应当理赔的范围，综上，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。小亮工程队向一审法院起诉请求：1.给付保险理赔款人民币52381.2元；2.要求给付意外伤害住院津贴每天50元，共27天，合计1350元。诉讼费用1110元由被告承担。事实和理由：2020年8月24日，我在被告处投保了平安团体意外伤害险，保险期限自2020年8月25日起至2021年8月24日止。2020年12月2日，我店在彰武县李平家安装水暖时，我店员工纪国军（身份证号2109221972××××××××）到彰武县豪德中铁物流公司取安装用PPR管件，在车上捆装管件时摔伤，在彰武县人民医院住院治疗27天，支出医疗费52381.2元，根据保险条款约定，被告应赔偿医疗费限额为100000元，我店将医疗费支出后，要求被告理赔，被告以被保险人仅能承保1-4类职业人员为由，不予理赔。在一审期间，小亮工程队为证明其主张向法院提交了以下证据：1.中国平安财产保险股份有限公司乐企e生保险合同一份（复印件）。被保险人是彰武县小亮水暖工程队，行业类型为建筑业—建筑安装业—建筑安装业。投保人清单包括被保人纪国军，其中包括意外伤害医疗费用保障额度为100000元，意外伤害住院津贴每日50元。证明保险事故发生在保险合同期限内，纪国军为被保人。同时证明该保险合同为格式条款，被告没有尽到对格式条款的说明义务。保险合同购买是通过业务员联系，没有做任何手续，没有看过保险合同，也没有对保险合同进行解释说明。2.意外伤害医疗费用补偿保险条款和住院津贴保险条款，证明原告主张在保险理赔范围之内。3.拒赔通知书一份，证明被告以纪国军属于五类职业工作拒绝理赔。4.住院病历、医疗费收据五张、费用清单、诊断，证明纪国军住院期间支出医疗费52381.2元，住院27天。5.2020年12月29日原告与纪国军协议书一份、纪国军出具的收据一份，证明原告小亮工程队已向纪国军垫付医药费52381.2元，另外还赔偿纪国军75000元。6.营业执照复印件，证明彰武县小亮水暖工程队为个体工商户，经营范围为水电工程、消防工程、土建工程；安装维修；劳务服务、维修服务。以上证据经举证、质证，被告平安财险公司对原告小亮工程队提供的以上证据真实性没有异议，但认为以上证据证明了在保单的特别约定中第12条第3款已经说明从事五类及以上的工作时发生意外不在保险责任范围内，保险单中明确有下载网址。意外伤害医疗费保险条款中第六条明确约定超出社保规定的自费项目和自费药品不在保险公司理赔范围，且原告如果有第四项中相关损失也不在保险公司理赔范围。在意外伤害住院津贴保险条款中，第八条第四段中，如被保险人变更职业或者工作、或者职业分类风险增加，应尽到告知义务，否则保险公司不承担责任。医疗费十万元中有免赔100元，保险合同第九条免赔说明。对医疗费赔偿标准应按医保标准进行计算。本院认为，小亮工程队与保险公司签订的保险合同中的相关条款属于格式条款，保险公司只是通过电子邮箱的形式发送到小亮工程队的经营者的邮箱中，并没有尽到合理的提示和说明义务，故该格式条款不能成为合同的内容，对保险公司辩称的被保险人变更职业或者工作、或者职业分类风险增加，应尽到告知义务，否则保险公司不承担责任的辩解，从社会生活的常理角度来看，无法期待小亮工程队对一项工作的每一个环节都有专门的人员来负责操作，故对保险公司的该项辩解不予采信，对小亮工程队提供的上述证据予以采信。被告平安财险公司为证实自己的主张向法院提交了以下证据：1.电子单证发送历史截图，证明平安财险公司于2020年8月24日上午10时向彰武县小亮水暖工程队发送电子保单，邮箱号为[email protected],保险的生效时间是2020年8月25日，该期间在投保期间之前。2.2012版职业类别表1份，证明搬运工和装卸工为五级工种。3.乐企e生线上投保演示视频1份，证明根据该视频内容得知该保险仅能对一至四级职业进行投保，且职业类别为投保人进行选择，并且页面中已经要求投保人确认其员工的职务类别，五至七级不在投保范围内，并且可以直接点击职业分类表查看。以上证据经举证、质证，原告小亮工程队对平安财险公司提供的以上证据真实性没有异议，但认为即使邮箱收到保险公司的电子保单，因被告的保险条款为格式条款，应当向原告进行详尽说明，以发送电子邮件的方式不能代替法律规定对格式条款的说明义务；对职业分类表，原告认为其投保的是建筑业—建筑安装业—建筑安装业，在职业类别表大分类中属于第35项建筑业。而被告主张的装卸、搬运在大分类里属于运输业，原告投保时已向被告提供了工商营业执照，明确了投保人的职业，应当在建筑业里确定职业类别。纪国军是水暖工，装运水暖工作的PPR管是水暖工作的组成部分，如果被告认为装运水暖管件属于交通运输业里的装卸搬运，应当在保险合同相应条款中做出明确说明。被告没有对该条款做出说明，原告有理由认为装卸水暖管件属于水暖工的工作范围，出现保险事故应当理赔。对于视频，原告认为系被告单方操作行为，不能证明是原告投保时的行为，与本案没有关联性。投保时，原告将保费转账给了业务员，具体都是业务员操作，原告对操作流程不清楚。本院认为，被告提供的证据1、2内容真实、与本案具有关联性，故本院予以采信。但关于纪国军从事的行业类型，因小亮工程队在投保保险时已经向保险公司出示了营业执照，保险公司的业务员根据执照范围对小亮工程队的工作人员进行投保，说明保险公司在投保时即认可小亮工程队的工作范围符合保险合同的理赔范围。关于演示视频，因为其不能证明小亮工程队在投保保险合同时进行了相关操作，故无法证明保险公司尽到了合理的提示说明义务，因此对该视频无法采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，一审法院认定事实如下：原告彰武县小亮水暖工程队系个体工商户，经营范围为水电工程、消防工程、土建工程；安装维修；劳务服务、维修服务。2020年8月24日，原告小亮工程队在被告中国平安财产保险股份有限公司阜新中心支公司下属的中国平安财产保险股份有限公司彰武县支公司投保了平安团体意外伤害保险等，当天被告制作签发了《中国平安财产保险股份有限公司乐企e生》保险单，在该保险单中载明:投保行业类型为建筑业-建筑安装业-建筑安装业；投保人和被保险人均为彰武县小亮水暖工程队;投保人数21人；总保费为3530元；平安附加意外伤害医疗费用补偿保险中每人因意外伤害医疗费用赔偿限额为100000元，员工每次事故医疗费用绝对免赔100元；平安附加意外伤害住院津贴保险中意外伤害住院津贴50元/日；保险期限自2020年8月25日起至2021年8月24日止；纪国军在被投保人名单范围内。另查明，原告小亮工程队于2020年3月份雇佣纪国军从事水暖安装工作。2020年12月2日下午，因在安装水暖管件中发现PPR管材不够，纪国军便驾车到彰武县豪德取管材，其在车辆上捆装管材时腿部被管材砸伤从高处摔落受伤。当天纪国军到彰武县人民医院住院治疗27天，被诊断为胫骨平台骨折，支出医疗费52381.2元。事发当天，小亮工程队工作人员电话报险，后被告保险公司经审核于2021年3月10日出具拒赔通知书，认为被保险人事故发生时从事搬运工作，为五类职业工作，不属于小亮工程队投保的1-4类职业范围，不承担保险责任。审理中，纪国军承认原告小亮工程队已垫付医疗费52381.2元，此外原告还赔偿其75000元，其同意由小亮工程队向被告平安财险公司主张权利，原告主张的医疗费保险金52381.2元及住院津贴1350元同意归原告所有。一审法院认为，案涉保险合同是双方当事人的真实意思表示,不违反法律、法规的强制性规定,应为合法有效，双方均应按约全面履行义务。本案中,纪国军受雇于原告小亮工程队，并在2020年12月2日工作期间发生意外事故，因小亮工程队在被告平安财险公司投保了平安附加意外伤害医疗费用补偿保险和平安附加意外伤害住院津贴保险，故平安财险公司应在保险限额内承担保险责任。针对原告提出的要求被告给付保险理赔款52381.2元及要求给付意外伤害住院津贴1350元的请求，具有事实和法律依据，但医疗费部分应扣除免赔额100元，经核算，本院确认意外伤害医疗费保险金为52281.2元、住院津贴为1350元。关于平安财险公司主张的保单特别约定第三条，被保险人仅能承包1-4类职业人员，若被保险人从事5类及5类以上职业或拒保职业的工作发生意外事故，不属于保险责任范围；伤者在事发时在车上捆装管件时摔伤，不是其本职工作，属于搬运工人、装卸工人，为五类职业分类，因此不属于保险公司的理赔范围；另外根据原告营业执照的经营范围也不包括搬运和装卸；且该保单系保险公司通过电子邮箱的方式发送到投保人的邮箱系统，投保人通过网络操作购买保险，被告已履行了告知义务，故被告不予理赔的抗辩意见。经查，首先，原告小亮工程队在投保时已向平安财险公司提交了营业执照，被告平安财险公司并制作签发了案涉《中国平安财产保险股份有限公司乐企e生》（以下简称乐企e生）保险单，在该保险单中载明的小亮工程队的行业类型为建筑业-建筑安装业-建筑安装业，说明平安财险公司认可小亮工程队投保的被保险人（包括纪国军）的职业为1-4类职业人员，属于被告承保的职业范围。其次，在该保单特别约定第3条载明：“被保险人仅能承保1-4类职业人员，详情请查看2012版职业分类表。若被保险人从事5类及5类以上职业或拒保职业的工作发生意外事故，不属于保险责任范围。”该条款属于被告平安财险公司提供的免责条款，对于投保人具有重大利害关系，被告应以书面或口头的形式向投保人做出特别的解释说明。但平安财险公司提供的证据不足以证明其就该免责条款对投保人尽到提示说明义务，虽然在案涉乐企e生保险单就特别约定以黑体显示，但在该保单中黑体部分约占50%，且职业分类表还需要自行下载查看，故被保险人从事何种职业工作不在被告承保范围内在保单中无从体现，因此平安财险公司应举证证明其已向投保人作出解释说明，否则该免责条款不能成为合同内容，对原告不产生效力。此外，纪国军虽然在取管材的过程中意外受伤，但取管材属于水暖工作的合理延伸，符合日常生活工作习惯，亦未超出其工作范围。因此，平安财险公司应在保险范围内承担保险责任。故对被告的上述抗辩意见，不予采纳。关于被告平安财险公司提出的纪国军住院期间的医疗费用应剔除非医保医药费部分的意见，因其未能提供相应的证据予以证明，故对该项辩解不予采纳。一审法院,依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十六条、第四百九十七条,《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,判决:被告中国平安财产保险股份有限公司阜新中心支公司于本判决生效后十日内支付原告彰武县小亮水暖工程队意外伤害医疗费保险金52381.2元-100元=52281.2元、住院津贴1350元，合计53631.2元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1110元,减半收取计555元，由被告中国平安财产保险股份有限公司阜新中心支公司负担。二审期间，各方当事人没有提供新的证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为平安财险公司应否承担赔偿责任？小亮工程队的营业执照经营范围为水电工程、消防工程、土建工程；安装维修；劳务服务、维修服务。其在投保时已向平安财险公司提交了营业执照，平安财险公司已明知该工程队的经营范围，平安财险公司制作签发的案涉《中国平安财产保险股份有限公司乐企e生》保险单，在该保险单中载明的小亮工程队的行业类型为建筑业-建筑安装业-建筑安装业，说明平安财险公司认可小亮工程队投保的被保险人（包括纪国军）的职业为1-4类职业人员，属于承保的职业范围。本案受伤人员纪国军是小亮工程队的水暖工，虽然在取管材的过程中意外受伤，但取管材也属于水暖工的正常工作，并未超出其工作范围及职责。纪国军所从事的工作不属于保险合同中所称的第5类职业，平安财险公司提出本案不属于保险责任范围的意见，因没有提供证据证明这一主张，本院不予支持；另外，平安财险公司提出已尽到了解释说明义务的意见，在该保单特别约定的第3条，该条属于保险公司的格式条款，无法体现平安财险公司已向小亮工程队作出合理解释说明的完全义务，一审法院判决由平安财险公司承担赔偿责任是正确的，平安财险公司提出不承担责任的意见，没有事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司阜新中心支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审审判程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，判决结果合理，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判二审案件受理费1100元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司阜新中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长　　乔丹青审判员　　吴晓东审判员　　于　丽二〇二一年九月十五日书记员　　马雨佳 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