泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司、陈启德人身保险合同纠纷民事二审民事判决书（2021）苏03民终7914号

• 案件编号

  （2021）苏03民终7914号

• 案件名称

  泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司、陈启德人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  江苏省徐州市中级人民法院

• 所属地区

  江苏省徐州市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/24 0:00:00

• 当事人

  泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司;陈启德

• 案件缘由

  人身保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第六十四条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百六十九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终7914号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司，住所地江苏省建邺区庐山路168号2201-2212室。负责人：贾斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：耿立法，男，1974年8月10日生，汉族，该公司员工，住徐州市铜山区。委托诉讼代理人：袁媛，女，1980年1月20日生，汉族，该公司员工，住徐州市泉山区。被上诉人(原审原告)：陈启德，男，1955年4月1日生，汉族，住江苏省徐州市泉山区。委托诉讼代理人：张文芳，江苏胜家律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱杰，江苏胜家律师事务所实习律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司江苏分公司（以下简称泰康人寿江苏分公司）与被上诉人陈启德人身保险合同纠纷一案，不服江苏省徐州市泉山区人民法院(2021)苏0311民初2046号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿江苏分公司上诉请求：撤销原审判决第二项。事实与理由：一审法院认为“关于陈启德要求赔付医疗费用57785.82元的诉讼请求，因陈启德疾病发生在涉案保险合同存续期间内，诉讼主张未超出合同约定范围”，属于事实认定错误。案涉33109148号泰康健康尊享B款医疗保险合同3.3条保险金申请约定：在申请保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件：(1)本合同；(2)受益人的有效身份证件；(3)如果被保险人住院，则须提供医院出具的被保险人的入院记录；(4)医院出具的被保险人的诊断证明、医疗费用以及处方和检查化验明细清单及病历；首次申请理赔时，应提供医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的诊断证明、医疗费用明细清单及病历：(5)医院出具的被保险人的医疗费用收据或发票，保险公司留存其原件；首次申请理赔时，应提供医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的医疗费用收据或者发票；(6)如果已从其他途径获得了补偿，则须提供从其他途径报销的凭证，保险公司留存其原件；(7)所能提供的与确认保险事故的性质、原因有关的其他证明或资料。2020年11月19日，陈启德即被保险人因结肠癌进入徐州医科大学附属医院治疗，后因结肠癌术再次住院治疗。其后并未向保险公司申请保险金，亦未填写领取保险金申请书，提供以上材料。保险公司需根据陈启德所提供相关材料进行核赔，确认是否属于保险责任，理赔金额，是否有投保前病史等情况。在陈启德未向保险公司申请理赔的情况下，判决保险公司承担57785.82元理赔款，无事实和法律依据。陈启德答辩称：2020年11月19日，陈启德因结肠癌住院治疗，后根据保险合同约定向上诉人报案申请理赔。上诉人告知陈启德保险合同终止续保，拒绝理赔，并于2021年1月20日出具终止续保合同通知单。陈启德提出异议，因协商不成，陈启德依法提起本案诉讼。一审中，陈启德提交证据证明在保险期间，陈启德因结肠癌住院治疗支出医疗费57785.82元，未超出保险合同约定范围。一审判决认定事实清楚，请求维持原判。陈启德一审诉讼请求：1.继续履行双方签订的泰康健康尊享B款医疗保险合同，续保第三个保单年度(2020年1月9日至2021年1月8日)、第四个保单年度(2021年1月9日至2022年1月8日)的保险，续缴保费按照年度对应费率缴纳；2.赔付医疗费57785.82元。一审经审理查明：2018年1月8日，陈启德在泰康人寿江苏分公司投保泰康健康尊享B款医疗保险，保单号为33109148。保险合同约定被保险人为陈启德，保险合同成立日2018年1月8日，保险合同生效日2018年1月9日，保险计划为计划一（有社保），年度给付限额500000元，年度基础免赔额10000元，交费日期每年1月9日，保险费3400元，交费方式每年，陈启德选择自动续保，保险期间1年，自2018年1月9日起至2019年1月8日止。保险责任：在本合同保险期间内，保险人承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。住院医疗保险金：如果被保险人因意外伤害或者在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例的且医学必需的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费、重症监护室床位费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费，我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金。特殊门诊医疗保险金：如果被保险人因意外伤害或者在等待期后经医院确诊因疾病必须在医院接受以下特殊门诊治疗的：（1）门诊恶性肿瘤放化疗；（2）门诊肾透析；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。对被保险人发生的上述符合通常惯例的且医学必需的合理门诊医疗费用，我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的年限额范围内给付医疗保险金。医疗保险金的计算方法：在本合同保险期间内，我们对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的符合通常惯例的且医学必需的合理医疗费用给付的医疗保险金的计算公式如下：医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用-免赔额-本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金；按比例计算的合理医疗费用=每次治疗发生合理医疗费用*给付比例；如果被保险人以有社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例为100%。如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额＞年度基础免赔额，那么免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的住院医疗费用补偿金额；其他途径获得的医疗费用补偿包含已从社会基本医疗保险、公费医疗、除本合同之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险。其他政府机构或者社会福利机构获得医疗费用补偿。诉讼时效：权利人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。续保：（1）首两次续保：若您选择了自动申请续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。首两次续保，均按前述规则类推。如果经审核后，我们做出不同意您继续投保本合同决定的，我们将以书面形式通知您，本合同自期满日的24小时起效力终止。保险事故发生后，您或者被保险人未按本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同。（2）第三次及以后续保：若您选择了自动申请续保，且已通过我们首两次续保审核后，后续续保时我们不会因为被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，每一保险期间届满之前，若我们未收到您停止继续投保本合同的书面申请，我们将按本合同第二次续保时约定的承保条件为您继续续保本合同，在按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。每次续保，均按前述规则类推。首两次续保：指首次投保或者非连续投保本合同后对于第二次保单年度及第三个保单年度的续保。特别约定：在保险合同有效期间内，对被保险人因肝囊肿及其并发的感染、出血引起的治疗，本公司不承担保险金给付责任。2019年1月9日，涉案保险到期后，泰康人寿江苏分公司从陈启德中国农业银行尾号为6772账户中自动扣划保险费3546元，涉案保险自动续保，保险有效期自2019年1月9日起至2020年1月8日止。2019年10月11日，陈启德因右颊间隙感染入院治疗，2019年12月27日，陈启德向泰康人寿江苏分公司申请理赔。因牙齿治疗属于责任免除范围，泰康人寿江苏分公司告知陈启德不属于保险理赔范围。2020年1月8日，涉案保险到期后，泰康人寿江苏分公司未自动从陈启德尾号为6772号的账户中扣划涉案保险的保险费。陈启德在泰康人寿江苏分公司处购买多项保险，2020年度，陈启德购买的其他保险的保费，泰康人寿江苏分公司已经正常从陈启德处扣划。2020年11月19日，陈启德因结肠癌进入徐州医科大学附属医院治疗，至2020年12月3日出院，共花费医药费96873.72元，其中基本医疗保险基金支付41336.08元，自费金额55537.64元。2020年12月14日，陈启德因结肠癌术后进入徐州医科大学附属医院治疗，至2020年12月22日出院，共花费医药费10169.49元，其中基本医疗保险基金支付7921.31元，自费金额为2248.18元。2021年1月20日，泰康人寿江苏分公司向陈启德发出《终止续保合同通知单》，该通知单载明：您于2018年1月9日投保了我公司一年期医疗险，经本公司审核您的相关信息后，现对您投保的一年期医疗险在2020年1月9日后的续保年度做出如下审核意见：因结肠疾病，脑梗死病史，对该险种公司不再接受您的续保。一审法院认为，陈启德与泰康人寿江苏分公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按合同约定全面履行义务。关于陈启德要求泰康人寿江苏分公司继续履行与陈启德签订的《泰康健康尊享B款医疗保险》合同，续保第三个保单年度(2020年1月9日至2021年1月8日)、第四个保单年度(2021年1月9日至2022年1月8日)的保险，续缴保费按照年度对应费率缴纳的诉讼请求。双方在建立保险合同时陈启德明确选择一年期保险合同到期后自动续保，并赋予泰康人寿江苏分公司从其预留的银行账户中自动扣取保费的权利。现泰康人寿江苏分公司在2020年第二个续保年度开始前后的合理期限内未按照合同约定书面告知陈启德不同意其继续投保涉案保险，泰康人寿江苏分公司在2020年度1月份即第二次续保年度开始前后的合理期限内未进行相关审核工作的行为应视为对其自身权利的放弃，泰康人寿江苏分公司应依照合同约定接受陈启德于2020年1月份的续保并自动扣取相应保费。泰康人寿江苏分公司在2021年1月20日发出的终止续保合同通知单中依据陈启德于2020年11月19日发生的疾病拒绝接受陈启德应于2020年1月9日续保的理由，无合同及法律依据。关于泰康人寿江苏分公司应否接受陈启德于2021年1月份的续保问题。根据合同约定，陈启德在投保涉案保险时选择自动续保，并且陈启德已经通过首两次续保审核，泰康人寿江苏分公司在陈启德后续续保时不应因为陈启德健康状况变化而终止陈启德续保，故，泰康人寿江苏分公司应接受陈启德于2021年1月份的续保并自动扣取相应保费。关于陈启德要求泰康人寿江苏分公司赔付医疗费57785.82元的诉讼请求。因陈启德疾病发生在涉案保险合同存续期间内，陈启德的主张未超出合同约定范围，依法予以支持。综上，判决：一、泰康人寿江苏分公司继续履行与陈启德陈启德签订的泰康健康尊享B款医疗保险合同，续保第三个保单年度(2020年1月9日至2021年1月8日)、第四个保单年度(2021年1月9日至2022年1月8日)的保险，陈启德续缴保费按照年度对应费率缴纳；二、泰康人寿江苏分公司于判决生效之日起十日内支付陈启德理赔款57785.82元。案件受理费1245元，减半收取622.5元，由泰康人寿江苏分公司负担。二审期间，双方当事人均未提供新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，首先，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条规定“起诉必须符合下列条件：（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；（二）有明确的被告;（三）有具体的诉讼请求和事实、理由;（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。”第一百二十三条规定“人民法院应当保障当事人依照法律规定享有的起诉权利。对符合本法第一百一十九条的起诉，必须受理。符合起诉条件的，应当在七日内立案，并通知当事人;不符合起诉条件的，应当在七日内作出裁定书，不予受理;原告对裁定不服的，可以提起上诉。”因此，当事人提起诉讼是依法享有的法定权利，陈启德提起本案诉讼不违反《民事诉讼法》第一百一十九的规定，且相关法律未规定向保险公司先行索赔系诉讼前置程序。因此，人民法院依法予以受理并进行审判并无不当。其次，因陈启德疾病发生在涉案保险合同存续期间内，陈启德的诉讼主张并未超出保险合同的约定范围，一审法院根据查明的案件事实，判决泰康人寿江苏分公司向陈启德支付保险金亦无不当。综上，泰康人寿江苏分公司的上诉主张不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1245元，由上诉人泰康人寿江苏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长　魏志名审 判 员　汪佩建审 判 员　汤孙宁二〇二一年九月二十四日法官助理　张连富书 记 员　陈斯雅 关注微信公众号“马克数据网”