新疆前海联合财产保险股份有限公司与贾彦会二审民事判决书（2021）京74民终122号

• 案件编号

  （2021）京74民终122号

• 案件名称

  新疆前海联合财产保险股份有限公司与贾彦会二审民事判决书

• 审理法院

  北京金融法院

• 所属地区

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/15 0:00:00

• 当事人

  新疆前海联合财产保险股份有限公司;贾彦会

• 案件缘由

  意外伤害保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第二项

北京金融法院民 事 判 决 书(2021)京74民终122号上诉人（原审被告）：新疆前海联合财产保险股份有限公司，住所地新疆乌鲁木齐经济技术开发区维泰南路1号维泰大厦1601、1602单元。法定代表人：黄炜，董事长。委托诉讼代理人：方维，北京振荣律师事务所律师。委托诉讼代理人：戴景阳，北京振荣律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：贾彦会，女，1961年10月11日出生，汉族，住北京市平谷区。委托诉讼代理人：刘怀军，北京稳正律师事务所律师。上诉人新疆前海联合财产保险股份有限公司（以下简称新疆前海保险公司）因与被上诉人贾彦会意外伤害保险合同一案，不服北京市平谷区人民法院（2020）京0117民初6927号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人新疆前海保险公司的委托诉讼代理人戴景阳，被上诉人贾彦会及其委托诉讼代理人刘怀军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新疆前海保险公司上诉请求：1.撤销一审判决并改判新疆前海保险公司承担同等责任，新疆前海保险公司仅向贾彦会支付85900元；2.一、二审诉讼费和鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清。一审法院认定被上诉人在河北省张北地区意外扭伤脚部，但上诉人委托调查公司进行理赔调查的询问笔录上，被上诉人陈述其是在北京家中楼门口扭伤，通话清单也可以提供佐证。上诉人始终对是否发生保险事故存疑。同时，一审法院没有查明被上诉人自身存在双下肢疾病。2.一审判决适用法律有误。北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见认为“被鉴定人贾彦会左踝部的伤残情况符合踝部受力与自身情况共同作用所致，综合考虑认为意外伤害事故负同等责任”，但一审法院未考虑保险事故与被上诉人自身情况之间的责任比例，判决上诉人承担全部责任，存在明显错误。一审法院错误认为上诉人提起鉴定申请并作出的鉴定结论与本案保险理赔无关，并错误判决上诉人承担全部鉴定费。贾彦会辩称，不同意上诉人的上诉请求，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。贾彦会向一审法院起诉请求：1.判令新疆前海保险公司给付贾彦会意外医疗费20000元，意外住院津贴2100元；2.意外伤残赔偿金待评残后确定；3.判令案件诉讼费由新疆前海保险公司承担。一审庭审中，贾彦会变更诉讼请求为：1.判令新疆前海保险公司赔付贾彦会意外保险金317696元（包括意外医疗费用20000元、意外住院津贴2300元、意外残疾保险金295396元）；2.判令新疆前海保险公司赔付贾彦会鉴定费2250元；3.案件诉讼费用由新疆前海保险公司承担。一审法院认定事实：2019年9月28日，贾彦会通过互联网平台向新疆前海保险公司投保了《个人人身意外伤害保险》，保单号码：1SDB2019092815416752，投保人：贾彦会，被保险人：贾彦会，保险金受益人：法定受益人。保险责任：意外残疾，保险金额：500000元，意外医疗，保险金额：20000元，意外住院津贴，保险金额：100元/天。免赔说明：本保险意外伤害医疗费用在扣除每次免赔额100元后按90%赔付。意外住院津贴100元/天，每次住院津贴免赔天数5天，最长给付90天；全年最长给付180天。特别约定：5、被保险人在以下医院就医产生的医疗费用及住院定额给付不予理赔：北京平谷区保险期限：自2019年10月1日00时00分00秒起至2020年9月30日23时59分59秒止。保险费：322元。适用条款：《新疆前海联合财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款》（注册号：C00020832312018090315811）；《新疆前海联合财产保险股份有限公司意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》（注册号：C00020832522019061713452）；《新疆前海联合财产保险股份有限公司意外伤害保险附加意外伤害住院津贴保险条款》（注册号：C00020831922019061713432）。尊敬的客户：您可以向本公司业务人员或代理商索取保险条款，或致电全国统一客服电话24小时客服电话4008110110、或登录本公司官网www.qhins.com或到附近的营业网点查询保单条款；请您仔细阅读保险条款，尤其是责任免除条款、投保人/被保险人/受益人义务条款等黑体字/彩色标题标注的免责保险人责任的条款内容，如有不明白或有异议的，请向本公司业务人员/代理商/客服进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。贾彦会于2019年10月1日至2020年9月1日共交纳保险费322元。2019年10月17日，贾彦会在河北省张北地区意外扭伤脚部。2019年10月29日、10月31日，贾彦会到北京市平谷区医院就诊，医生建议贾彦会到北京医院治疗。贾彦会支出医疗费用467.06元（其中基金支付380.9元，个人支付86.16元）。2019年11月6日至11月8日，贾彦会到北京大学人民医院住院治疗2天，主要诊断：胫骨远端骨折（左侧）、腓骨骨折（左侧）。贾彦会支出医疗费用1506.11元（其中基金支付156.73元，个人支付1349.38元）。2019年12月23日至2020年1月13日，贾彦会再次到北京大学人民医院住院治疗21天，主要诊断：左踝夏科氏关节病。其他诊断：先天性脊柱裂；胫骨远端骨折伴腓骨骨折（左侧：陈旧）；高血压病；胆囊切除术后；全子宫切除术后。损伤、中毒外部原因：踝关节扭伤。贾彦会支出医疗费用83803.7元（其中基金支付61075.09元，个人支付22728.61元）。贾彦会因意外受伤造成的经济损失找新疆前海保险公司索赔，双方因赔偿事宜协商未果，贾彦会提起本案诉讼。一审审理期间，贾彦会于2020年10月12日、新疆前海保险公司于2020年11月10日分别提出司法鉴定申请，根据双方的司法鉴定申请，经北京高院随机确定，一审法院委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2021年3月10日作出鉴定意见书，鉴定意见为：（一）依据《人体损伤致残程度分级》之规定，被鉴定人贾彦会的伤残程度属九级（致残率20%）。依据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）之规定，被鉴定人贾彦会的伤残程度属八级（保险金给付比例为30%）。（二）被鉴定人贾彦会左踝部骨折与2019年10月17日受伤事故之间存在因果关系。被鉴定人贾彦会左踝部的伤残情况符合踝部受力与自身情况共同作用所致，综合考虑认为意外伤害事故负同等责任。贾彦会交纳鉴定费2250元，新疆前海保险公司交纳鉴定费5400元。2021年3月31日，新疆前海保险公司提交书面意见为：对于鉴定意见按《人身保险伤残评定标准及代码》被鉴定人贾彦会伤残程度属八级、伤情符合踝部受力与自身情况共同所致负同等责任，我司表示认可。故贾彦会本次医疗费用、住院津贴、意外伤残和此次鉴定费，我司同意按50%比例赔付。另，需贾彦会提供此次住院发票原件、费用明细清单，以便确定应赔付医疗费和住院津贴的具体金额。新疆前海保险公司提交《新疆前海联合财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款》（注册号C00020832312018090315811），该保险条款载明：第五条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（二）残疾保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，且依据本保险合同约定的评定时机，被评定为因该事故造成的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）中所列残疾情形之一的，保险人按附表伤残等级赔偿限额比例表所对应的给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。附表：伤残等级赔偿限额比例表，将伤残等级划分为一级至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与伤残等级相对应的赔偿比例分为十档，伤残等级一级伤残对应的赔偿比例为100%，伤残等级十级伤残对应的赔偿比例为10%，每级相差10%。第十条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。第十二条订立保险合同时，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该保险条款还约定了其他权利义务。新疆前海保险公司提交《新疆前海联合财产保险股份有限公司意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》（注册号C00020832522019061713452），该保险条款载明：第二条在保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生之日起180天内，在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，对被保险人实际所支出的必要合理的、符合保险单签发地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除本附加险合同中约定的免赔额和被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费的补偿、赔偿后，余额部分按约定给付比例给付意外伤害医疗保险金。在任何情况下，保险人在本附加险合同项下的最高给付金额以保险单所载该被保险人相应的保险金额为限。保险人对被保险人一次或累计给付保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。第五条保险金额时保险人承担给付保险金责任的最高限额。该保险条款还约定了其他权利义务。新疆前海保险公司提交《新疆前海联合财产保险股份有限公司意外伤害保险附加意外伤害住院津贴保险条款》（注册号C00020831922019061713432），该保险条款载明：第二条在保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，且因该事故为直接原因在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构住院治疗的，保险人依据本附加险合同约定按被保险人每次住院的实际住院日数乘以保险单载明的每日住院津贴保险金额给付意外伤害住院津贴保险金。保险期间内，保险人对被保险人每次住院给付的意外伤害住院津贴保险金日数以90天为限，累计给付住院津贴保险金日数以180天为限。该保险条款还约定了其他权利义务。一审法院认为，贾彦会向新疆前海保险公司投保个人意外伤害保险，双方之间成立保险合同关系，且经一审法院审查未发现具有现行法律法规规定的导致合同无效的情形，因此一审法院认定上述保险合同应属合法、有效，双方当事人均应依约履行合同义务。保险事故为被保险人在保险期间发生意外伤害事故受伤并致残。新疆前海保险公司庭审中否认贾彦会脚部扭伤系意外事故的辩解，现有证据不足以证明其事实主张，一审法院对此不予采信。故被保险人贾彦会在保险有效期内因意外事故受伤并致残，属于涉案保险的保险责任范畴。关于新疆前海保险公司是否已经尽到说明义务。根据法律规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。新疆前海保险公司提交的电子投保流程演示视频中显示在浏览“产品介绍”、“理赔指引”、“投保须知”、“我要投保”后，必须勾选“我已阅读并同意保险条款∣投保须知∣责任免除∣如实告知∣投保声明∣投保告知∣职业分类表∣服务协议∣隐私政策∣客户告知书”选项；另在保险单特别说明“尊敬的客户：您可以向本公司业务人员或代理商索取保险条款，或致电全国统一客服电话24小时客服电话4008110110、或登录本公司官网www.qhins.com或到附近的营业网点查询保单条款；请您仔细阅读保险条款，尤其是责任免除条款、投保人/被保险人/受益人义务条款等黑体字/彩色标题标注的免责保险人责任的条款内容，如有不明白或有异议的，请向本公司业务人员/代理商/客服进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议”等条款内容，可以认定新疆前海保险公司已对免责条款尽到说明义务。关于贾彦会主张的意外残疾保险金应适用何种标准计算。贾彦会认为：依据《人体损伤致残程度分级》确定贾彦会伤残程度属九级，按照2019年城镇居民人均可支配收入73849元计算，新疆前海保险公司应赔付贾彦会意外残疾保险金295396元。新疆前海保险公司认为：保单所附保险条款中约定了应适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）评定伤残等级，鉴定报告依据该标准确定贾彦会伤残程度属八级，根据保险条款附表《伤残等级赔偿限额比例表》计算意外伤残保险金为意外伤残保险金额500000元的30%即150000元。依据《鉴定意见书》第二项：被鉴定人贾彦会左踝部骨折与2019年10月17日受伤事故之间存在因果关系。被鉴定人贾彦会左踝部的伤残情况符合踝部受力与自身情况共同作用所致，综合考虑认为意外伤害事故负同等责任。故新疆前海保险公司庭审前认为其应赔付贾彦会意外伤残保险金为75000元，但庭审中新疆前海保险公司否认贾彦会系保险事故，且不同意赔偿。一审法院认为，根据合同条款保险责任中意外残疾保险金赔偿的规定，双方应当按照合同约定的评定标准规定进行评定，并按照评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。贾彦会称新疆前海保险公司未对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力的诉讼意见，无法律依据，一审法院不予采信。新疆前海保险公司庭审前称双方应依据鉴定意见负担同等责任及庭审中否认贾彦会系意外事故且不同意赔偿的抗辩意见，前后陈述矛盾且缺乏合同依据，一审法院不予采纳。综上，根据庭审查明事实以及鉴定意见书认定，依据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）确定贾彦会伤残程度属八级，根据保险条款附表《伤残等级赔偿限额比例表》计算意外伤残保险金为意外伤残保险金额500000元的30%即150000元，故新疆前海保险公司应赔付贾彦会意外残疾保险金150000元。关于贾彦会主张意外医疗费用20000元。新疆前海保险公司认为根据保险合同条款约定扣除每次免赔额100元后按90%进行赔付，需扣除不予理赔部分即平谷区医院就诊费用和北京大学人民医院相关医保报销部分的费用的抗辩意见，符合合同约定，一审法院予以采纳。经核算，贾彦会意外医疗费用为21490.19元，但根据双方的保险合同条款约定，保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，故确定新疆前海保险公司应赔付贾彦会意外医疗费用20000元。关于贾彦会主张意外住院津贴2300元。贾彦会在北京大学人民医院第一次住院2天、第二次住院23天，根据保险合同约定“意外住院津贴100元/天，每次住院津贴免赔天数5天，最长给付90天；全年最长给付180天”，故确定新疆前海保险公司应赔付贾彦会18天的意外伤害住院津贴共计1800元。关于贾彦会主张的鉴定费2250元。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。该条规定虽然置于财产保险合同一节，但根据关于保险合同的一般规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定。所以保险事故发生后，保险人应当查明保险事故和损失情形，并承担由此产生的费用开支，保险人也应对其直接受益的被保险人的协助勘查行为所支出的合理的、必要的费用承担给付义务。一审审理过程中，贾彦会提起的司法鉴定，符合法律约定，应属为查明保险人致残程度所支付的必要的、合理的费用，故贾彦会为此次鉴定垫付费用2250元应由新疆前海保险公司负担。特别指出，新疆前海保险公司为此次鉴定垫付费用5540元，因新疆前海保险公司提起的鉴定申请作出的鉴定结论与案涉保险理赔无关联，故应由其自行负担。综上所述，一审法院对贾彦会的各项诉讼请求中合理的部分予以支持，对不合理的部分予以驳回。一审法院判决：新疆前海保险公司于判决书生效后七日内赔偿贾彦会意外医疗费用20000元、意外住院津贴1800元、意外残疾保险金150000元，共计171800元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，贾彦会向新疆前海保险公司投保个人人身意外伤害保险，新疆前海保险公司进行承保，系双方真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，双方之间的保险合同应属合法有效，当事人均应依约履行。新疆前海保险公司上诉称贾彦会投保时并未告知自身存在双下肢疾病，违反了投保人如实告知义务。对此，本院认为，保险法规定的投保人如实告知义务，并不仅仅是将搜集风险评估有关的信息施加于投保人，而是让投保人协助保险人搜集相关重要信息，以弥补信息不对称。保险人应自行承担搜集信息的义务，该义务并不因投保人承担如实告知义务而减轻。如果保险人在承保之时未对相关事项进行询问，保险人应当对其在设计询问事项上的疏漏承担不利后果。本案中，新疆前海保险公司承保前并未对贾彦会既有病史进行询问，贾彦会并未对其既往病史进行主动说明，贾彦会并不存在过错，新疆前海保险公司应承担相应不利后果。新疆前海保险公司提交《新疆前海联合财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款》（注册号C00020832312018090315811），该保险条款载明：第五条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（二）残疾保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，且依据本保险合同约定的评定时机，被评定为因该事故造成的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）中所列残疾情形之一的，保险人按附表伤残等级赔偿限额比例表所对应的给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。附表：伤残等级赔偿限额比例表，将伤残等级划分为一级至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与伤残等级相对应的赔偿比例分为十档，伤残等级一级伤残对应的赔偿比例为100%，伤残等级十级伤残对应的赔偿比例为10%，每级相差10%。第十条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本案中，双方已经在合同中约定了保险金赔付标准，现新疆前海保险公司主张按同等责任承担保险金给付责任，本院不予支持。新疆前海保险公司上诉又称一审法院错误认为新疆前海保险公司提起鉴定申请并作出的鉴定结论与本案保险理赔无关，并错误判决新疆前海保险公司承担全部鉴定费。对此，本院认为，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，认定保险事故发生后，保险人应当查明保险事故和损失情形，并承担由此产生的费用开支，保险人也应对其直接受益的被保险人的协助勘查行为所支出的合理的、必要的费用承担给付义务，并无不当，本院不持异议。综上所述，新疆前海保险公司的上诉请求不成立，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。但一审法院并未全部支持贾彦会的诉讼请求，仅支持了贾彦会部分诉讼请求，一审法院对于未支持的部分并未在主文中予以体现，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销北京市平谷区人民法院（2020）京0117民初6927号民事判决；二、新疆前海保险公司于本判决生效后七日内赔付贾彦会意外医疗费用20000元、意外住院津贴1800元、意外残疾保险金150000元，共计171800元；三、驳回贾彦会的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费7790元，由新疆前海联合财产保险股份有限公司负担（已交纳5540元，余款2250元于本判决生效后七日内交纳）。一审案件受理费案件受理费3033元，由贾彦会负担1165元（已交纳），由新疆前海联合财产保险股份有限公司负担1868元（于本判决生效后七日内交纳）；二审案件受理费1948元，由新疆前海联合财产保险股份有限公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长　陈广辉审 判 员　林文彪审 判 员　李　楠二〇二一年九月十五日法官助理　廖清顺书 记 员　王　奇 更多数据：www.macrodatas.cn