高霞、中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司人身保险合同纠纷民事二审民事判决书（2021）陕06民终1584号

• 案件编号

  （2021）陕06民终1584号

• 案件名称

  高霞、中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  陕西省延安市中级人民法院

• 所属地区

  陕西省延安市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/16 0:00:00

• 当事人

  高霞;中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司

• 案件缘由

  人身保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

陕西省延安市中级人民法院民事判决书 (2021)陕06民终1584号 上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部，住所地：陕西省延安市延长县。负责人：李晓强，该公司总经理。委托诉讼代理人：霍小静，陕西尚厚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高霞，女，1967年11月1日出生，汉族，陕西省延长县人，住延安市延长县。上诉人中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部因与被上诉人高霞保险合同纠纷一案，不服陕西省延长县人民法院（2021）陕0621民初342号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月5日立案受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部委托诉讼代理人霍小静，被上诉人高霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部上诉请求：1、依法撤销陕西省延长县人民法院（2021）陕0621民初342号民事判决，改判上诉人不承担被上诉人医疗费39762.53元；2、依法判令被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审判决认定事实不清，被上诉人所述与事实不符。1、《保险法》规定被上诉人有如实告知义务，故意不履行该义务，上诉人不承担赔偿责任。《保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保时上诉人多次向其确认投保前是否有慢性病史，被上诉人都予以否认。2、被上诉人故意隐瞒病情，带病投保，未尽到如实告知义务，上诉人不承担赔偿责任。2020年2月3日，被上诉人在上诉人处投保天地关爱百万医疗保险。投保时，上诉人就曾要求原告如实告知身体状况，否则将会影响到是否承保。被上诉人称其身体健康并签署了投保确认书。但从被上诉人当庭提供的证据可以看出其曾住院三次，在四家医院进行治疗。第一次2020年7月11日-7月20日在延长县翠屏山医院住院9天，入院记录记载“4年前患者无名原因及诱因出现咳嗽、气喘，曾在其他医院诊断为咳嗽变异性哮喘，2年来病情时轻时重，反复发作。既往有咳嗽变异性哮喘。”第二次2020年7月20日-8月3日在延安大学附属医院住院治疗14天，入院记录既往病史中记载“既往有支气管炎、哮喘病史6年，一直吸入新必可。有高血压病史2年，一直口服氨氯地平治疗。发现丙型肝炎病史1年，自述曾在我院感染科诊治。”第三次2020年8月5日-9月23日在陕西省结核病防治院住院治疗49天，入院记录既往病史中记载“5年前诊断支气管哮喘，2年前诊断高血压，平素口服氨氯地平降压治疗。”第四次2020年8月26日在空军军医大学第一附属医院门诊治疗，诊断证明和门诊病历记载“病人主诉丙肝抗体阳性3年”通过上述病历可以看出被上诉人在投保之时已经明知并诊断有多种慢性病，却在投保之时隐瞒病情，违反了法律规定的如实告知义务。二、投保人已尽明确说明义务和提示义务，告知了被上诉人免责条款，不应当承担赔偿责任。最高法关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第二款规定保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。本案中上诉人在投保声明中用黑体、加黑、加粗的方式对“既往病症不属于保险责任”已做明显性标志提示，并向其作了解释说明，被上诉也在投保声明中签字确认。故应当认定上诉人已尽到《保险法》第十七条规定的明确说明义务和提示义务，对于本案上诉人不应当再承担赔偿责任。三、退一步讲，即便贵院坚持认为上诉人应当承担保险责任，也应当按照保险合同的约定扣除因治疗既往病症及其并发症，以及等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病、病症或体征产生的医疗费用。四、在上述第三点成立并扣除治疗前述费用的前提下，根据保险合同的约定，还应当扣除一万元的免赔额。五、本案一、二审诉讼费用不应当由上诉人承担。对于本起诉讼上诉人无任何过错，不应当承担本案的诉讼费。被上诉人高霞答辩称，在买保险时，该说的都说了，小病有了，现在这个病没有得过。被上诉人高霞向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔付原告医疗费71030.03元；2、误工费7200元，护理费7200，伙食补助费3600、交通费2000元；3、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实：2020年2月3日原告在被告处投保天地关爱百万医疗保险，保险期限从2020年2月4日零时起至2021年2月3日二十四时止。保险责任为：重大疾病医疗保险为3000000元，一般医疗保险为3000000元。2020年7月11日原告因身体不适去延长县翠屏山医院诊疗，诊断为：1、咳嗽变异性哮喘；2、肺结核；3、大量胸腔积液；4、支气管扩张；5、右肺中叶不张；6、肝血管瘤。住院9天，花费医疗费4701.80元，合作医疗报销2878.8元，个人支付1823元。2020年7月20日转至延安大学附属医院治疗，诊断为：1、结核性胸腔积液；2、右肺肺炎；3、支气管哮喘；4、高血压病2级（高危）；5、急性胃粘膜病变；6、慢性丙型肝炎。住院14天，花费医疗费18537.78元，合作医疗7911.27元，个人支付10626.51元。2020年8月5日转至陕西省结核病防治院进行治疗，诊断为：1、结核性胸膜右侧胸水集（未）培（未）初治；2、继发生肺结核右下集（未）培（未）初治；3、高血压3级（中危）；4、支气管哮喘；5、白细胞减少；6、电解质紊乱、低钾血症；7、慢性丙型病毒性肝炎；8、胃窦部肿瘤？。住院49天，花费医疗费40812.69元，合作医疗20505.43元，个人支付20037.26元。住院期间又在空军军医大学西京医院门诊诊疗，支出诊断费502元，医师建议购买专项治疗药品，在重庆京卫大药房购买专项治疗药“来迪派韦索磷布”，药费6503.76元。以上合计共支出医疗费71058.03元，合作医疗报销31295.5元，个人支付39762.53元。一审法院认为：原、被告签订了保险合同，不违反法律、行政法规效力性、强制性规定，原被告保险合同成立并生效。原告在被告处投保天地关爱百万医疗保险，保险期限从2020年2月4日零时起至2021年2月3日二十四时止。保险责任为：重大疾病医疗保险为3000000元，一般医疗保险为3000000元。原告在保险期间内因病住院，保险人理应承担保险责任。被告辩称原告所患疾病不在保险范围，且已经将被告尽到免责事项说明义务。但被告提供的投保确认书中仅有原告的签名，不能证明已经告知了免责条款，也未能提供其他证据予以佐证，故无法支持其主张。且该证据属于格式合同，格式合同的制定者应承担对其不利的解释。因原告住院期间部分花费已在合作医疗报销，对报销的部分不应当再次主张赔偿，故对未报销部分应当由被告大地保险公司承担。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十九条第一款、第四百九十六条、第四百九十七条第二款、第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十四条、第十九条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部于本判决生效后十五日内一次性赔偿原告高霞医疗费39762.53元；二、驳回原告高霞的其他诉讼请求。如果未按本判决所指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1576，减半收取计788元，由被告中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部承担441，由原告高霞承担347元。二审中，当事人没有提交新证据。经审理查明，原审判决认定的基本事实属实。上述事实，有书证、当事人陈述等在卷佐证，这些证据已经一、二审开庭质证、认证，具有证明效力。本院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中，上诉人中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部与被上诉人高霞签订的保险合同成立并生效。上诉人中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部认为一审判决认定事实不清，上诉人已告知了被上诉人高霞免责条款，不应当承担赔偿责任。上诉人提供的证据不足以充分证明其已尽到明确的说明、提示义务，其应承担举证不利的法律后果。被上诉人高霞在保险期间因病住院，其住院期间花费的费用，在扣除合作医疗报销的费用后，应由上诉人中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部承担，故一审判决并无不当，上诉人的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。综上所述，上诉人中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费790元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司延安中心支公司延长营销服务部负担。本判决为终审判决。  审  判  长    贺      洁审  判  员    齐  进  飞审  判  员    刘  小  涛 二〇二一年九月十五日 法官助理   刘    媛书　记　员　　刘  荣  荣  1  搜索“马 克 数 据 网”