王志敏、中国人寿保险股份有限公司商州支公司意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书（2021）陕10民终415号

• 案件编号

  （2021）陕10民终415号

• 案件名称

  王志敏、中国人寿保险股份有限公司商州支公司意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  陕西省商洛市中级人民法院

• 所属地区

  陕西省商洛市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/1 0:00:00

• 当事人

  王志敏;中国人寿保险股份有限公司商州支公司

• 案件缘由

  意外伤害保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

陕西省商洛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）陕10民终415号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司商州支公司，住所地商洛市商州区。负责人：李永，经理。委托诉讼代理人：舒博，系该公司副经理。委托诉讼代理人：程明，陕西书宝律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王志敏，男，汉族，住商洛市商州区。委托诉讼代理人：苏倬旸，陕西法正平安（商洛）律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司商州支公司（以下简称“人保商州支公司”）因与被上诉人王志敏意外伤害保险合同纠纷一案，不服商洛市商州区人民法院（2021）陕1002民初459号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保商州支公司的委托诉讼代理人舒博、程明，被上诉人王志敏的委托诉讼代理人苏倬旸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保商州支公司上诉请求：1、撤销商州区人民法院（2021）陕1002民初459号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、原判认定事实和适用法律错误。1、原判认定，上诉人与被上诉人之间《保险合同》第四条保险责任中关于意外伤残保险金按等级对应的比例给付，及意外医疗保险金要扣除已获部分的约定，虽然附有《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，部分文字也已加粗的形式区别其他内容，但这些条款对应的内容实际减轻了保险公司的责任，应认定为免除保险人责任的条款，并引用《保险法解释（二）》第九条第一款的规定和《保险法》第十七条第二款的规定以论证上诉人未履行明确的说明义务，从而认定上诉人的答辩理由不成立，实属错误。上诉人与被上诉人出示的证据中均附有案涉合同，合同第四条保险责任第四项特别以黑色加粗进行了提示，上诉人已履行明确说明义务。2、原判按人身侵权的鉴定标准来套用伤残鉴定标准、方法依据错误。《人身损伤致残程度分级》仅适用于侵权责任法律关系，该鉴定意见与本案涉及的人身意外保险合同伤残等级认定并无关联。投保人与上诉人签订的保险合同合法有效。人身保险伤残评定标准（行业标准）作为《保险合同》的一部分，在双方签订的《保险合同》中做了专门解释。《人身保险伤残评定标准》作为一个行业标准，由中国保险行业协会牵头中国法医学会联合发布，发布主体具有专业性与公允性，并不存在有失公平之处。故原审认定事实和引用法律依据错误。二、原审判决上诉人承担意外医疗保险金3万元，于法无据。《保险合同》第6页第四条保险责任第四项约定“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定比例给付意外医疗保险金”。保险合同第十三条释义部分专门作了文字解释，按照合同约定，被上诉人授权认可由投保人与上诉人签订《保险合同》，就应按照合同约定，不支付该笔3万元的医疗保险费用，若法院认定上诉人仍需支付该笔医疗赔偿金，也应将被上诉人花费的自费类其它药品剔除。王志敏辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确。应驳回上诉人的上诉请求，维持原判。王志敏向一审法院起诉请求：1.被告依约向原告赔付因意外受伤花费的医疗费30,000元及伤残保险金30,000元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：被告人保商州支公司承保了包括原告王志敏在内的7人作为被保险人的国寿综合意外伤害保险（2013版），保险金额2,310,000；保险期间1月，自2019年10月22日零时起至2019年11月21日二十四时止。原告所持保险合同第1页特别约定：此单被保险人均有医保，国寿综合意外伤害保险（意外医疗）被保险人使用医保卡就医的免赔额为0元∕每次，赔付比例为90%∕每次，未使用医保卡就医免赔额为100元∕每次，赔付比例为80%∕每次；意外伤害及伤残每人保额300,000元，意外医疗每人保额30,000元。保险合同第7页第四条保险责任。在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明”（注：带引号部分的文字，在保险合同中加粗）。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付意外医疗保险金责任的期限，门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起15日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起90日为限。保险合同第11页至20页为附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，该附表中说明：1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2.本标准中出现的“以上”，均包括本数值或本部位。保险合同第18页7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍。本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失；在该项目中列有9级、8级、7级。第21页为被保险人清单，本案原告王志敏的姓名被误写为“王忠敏”。2019年11月21日上午11时许，原告王志敏在为张红波干活过程中意外受伤，经商洛国际医学中心医院诊断，原告腰椎骨折L1（腰1椎体压缩性骨折并脊髓神经损伤），住院治疗期间花费门诊医疗费9.50元、住院医疗费36,493.54元。2020年4月20日，原告王志敏将张红波、苏军志、人保商州支公司诉至本院，要求张红波、苏军志赔偿其残疾赔偿金、医疗费、后续治疗费等费用，还要求人保商州支公司在承保范围内承担相应的保险责任。陕西正义司法鉴定中心受法院委托对原告王志敏的伤残等级等事项作出司法鉴定意见：王志敏腰1椎体压缩性骨折经手术治疗属十级伤残。在该案的审理过程中，原告选择以提供劳务者受害责任纠纷作为请求权基础，人保商州支公司表示在侵权法律关系中其不同意赔偿，故本院对原告在该案中向人保商州支公司的请求未作处理。2020年9月2日本院作出（2020）陕1002民初814号民事判决：由张红波赔偿原告王志敏残疾赔偿金24,652元、医疗费36,503.04、后续治疗费等费用共计77,131.23元。审理中，被告人保商州支公司认为按照案涉保险合同中7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍这一节规定，其公司只就7级、8级、9级进行理赔，原告的伤残等级为十级，不属其公司理赔范围；被告陈述，关于案涉险种，其公司对被保险人有无医保在收取保费时，没有区别，在理赔时有区别。另，关于原告王志敏住院期间通过新农合疗报销结算的情况，商洛国际医学中心向本院出具证明一份，说明王志敏虽于2020年1月6日通过新农合疗报销11,804.24元，但因2020年7月27日接到保险公司苏姓同志的举报，王志敏所受伤害牵涉有第三人侵权责任赔偿，根据相关规定，此种情况不能给予报销，故王志敏虽已进行住院报销结算，但最终未实际领取11,804.24元。  一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。即人身保险不适用补偿原则，故本案被告人保商州支公司认为意外伤害医疗险，是以填补被保险人实际发生的财产损失为目的，被保险人不能因此获益的观点不能成立。最高人民法院《关于适用 中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（最高人民法院审判委员会2013年5月6日通过）第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险合同第四条保险责任中关于意外伤残保险金按等级对应的比例给付，及意外医疗保险金要扣除已获部分的约定，虽然附有《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，部分文字也以加粗的形式区别其他内容，但这些条款对应的内容实际是减轻了被告的责任，因此应认定为免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当尽提示及说明义务，未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，被告虽就意外医疗保险金扣除内容的文字部分以加粗字体的形式与其他文字进行了区别，但就该内容被告未履行明确的说明义务；意外伤残保险金按等级对应的比例给付，虽附有《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，但被告未履行提示及说明义务，故上述两项对应的保险条款不产生效力，被告据此对原告的十级伤残及医疗费不予理赔的理由均不能成立。综上，原告的医疗费用已超过保险合同约定的保额30,000元，被告应赔付原告意外医疗保险金30,000元；原告的残疾赔偿金为24,652元，未超过意外伤残保额300,000元，被告应赔付原告意外伤残保险金24,652元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第九条第一款、第十一条第二款、第十三条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司商州支公司于本判决生效之日起5日内向原告王志敏支付意外医疗保险金30,000元、意外伤残保险金24,652元，共计54,652元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元，由原告王志敏负担58元、被告中国人寿保险股份有限公司商州支公司负担592元。二审中，被上诉人向法庭提交工地管理人员苏军志微信支付购买保险截图一张，证明保险购买是通过微信支付付款后业务员也未发送合同条款，上诉人未尽到提示说明义务。对该证据上诉人质证认为，对该证据的真实性予以认可，但对其证明目的不予认可。对一审查明的事实二审予以认定。本院认为，本案的争议焦点为：1.保险公司是否尽到了提示说明义务；2.保险公司赔付伤残、医疗保险金是否正确。一、关于保险公司是否尽到了提示说明义务问题。本案中，上诉人认为双方签订的《保险合同》第七页“利益条款”第四条保险责任第四项“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定比例给付意外医疗保险金”的约定已进行了加粗，并在“利益条款”第十三条释义部分对条款中的部分专业术语专门作了文字解释。本院认为，依据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，关于本条中的免赔额约定属于“免除保险人责任的条款”，上诉人对该条款进行了加粗及后续的文字解释仅能证明上诉人履行了提示义务，上诉人仍应提供证据证明其就《利益条款》中免除保险人责任的条款履行了明确说明义务；针对《保险合同》第十一页《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明，本院认为，依据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，关于本条中的比例赔付约定属于“免除保险人责任的条款”，并且伤残等级及认定具有专业性，上诉人应采取措施对上述条款履行提示义务及明确说明义务。纵观本案上诉人提供的证据，无法证明其履行了提示义务和明确说明义务。因此本着最大诚信原则及上诉人说明义务具有主动性的特点，本院认为一审法院认定上述条款对被上诉人不产生效力正确。二、关于保险公司赔付医疗、伤残保险金是否正确问题。本案是因被上诉人健康权遭受侵害引起的诉争，案涉合同也为意外伤害保险合同，为人身保险合同的一种，而且《保险法》对人身保险并无重复投保的限制。因此，根据《保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，可以得出“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案的意外伤害保险。因此，本院认为一审法院判令上诉人赔付保险金正确。综上所述，上诉人人保商州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1166元，由上诉人人保商州支公司负担。本判决为终审判决。   审   判   长    姚  炜审   判   员    李  楠审   判   员    邓昊宇 二〇二一年八月三十日 法 官 助 理    李  斌书   记   员    刘  聪 1  更多数据：搜索“马克数据网”来源：www.nlaw.org