志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司与中国人民财产保险股份有限公司志丹支公司保险纠纷一审民事判决书（2021）陕0625民初1575号

• 案件编号

  （2021）陕0625民初1575号

• 案件名称

  志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司与中国人民财产保险股份有限公司志丹支公司保险纠纷一审民事判决书

• 审理法院

  志丹县人民法院

• 所属地区

  志丹县

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事一审

• 裁判日期

  2021/9/14 0:00:00

• 当事人

  中国人民财产保险股份有限公司志丹支公司;志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司

• 案件缘由

  保险纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十四条；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十七条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十七条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十九条；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十九条第一项；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十九条第二项；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第六十五条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第六十五条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第六十五条第三款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第六十五条第四款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第十三条第二款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第六十四条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第六十四条第二款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第六十四条第三款

陕西省志丹县人民法院民事判决书(2021)陕0625民初1575号原告：志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司，住所陕西省延安市志丹县，统一社会信用代码91610625MA6YEGNN93。法定代表人：崔凯杰，系公司经理。委托诉讼代理人：马志强、叶小锋，（实习），系陕西明善律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司志丹支公司，住所陕西省延安市志丹县，统一社会信用代码91610625436555947K。负责人：王伟，系该公司经理。委托诉讼代理人：白雪峰、柳青，系陕西北望律师事务所律师。原告志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司与被告中国人民财产保险股份有限公司志丹支公司保险纠纷一案，本院受理后，依法由审判员赵秀东适用简易程序独任审判，于2021年8月26日公开开庭进行了审理，原告志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司委托代理人与被告中国人民财产保险股份有限公司志丹支公司委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司向本院提出诉讼请求，1、依法判令被告赔偿原告保险金210731.85元；2、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2019年4月8日，孟某某进入原告志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司工作。于2019年10月2日，在工作中不慎从高处跌落，后被送往榆林市二院住院治疗27天，被诊断为：1、左侧跟骨粉碎性骨折；2、2型糖尿病并视网膜病变。后经陕西延安天恒司法医学鉴定所陕天恒（2020）临字第0193号司法鉴定意见书鉴定为，孟某某左侧跟骨粉碎性骨折术后评定为十级伤残；务工期限为180天、护理期限为60天，营养期限为60天。后于2019年12月13日榆人社伤险认决字（2019）397号工伤认定决定书认定，孟某某为工伤，榆劳鉴字（2020）741号鉴定结论书鉴定劳动功能障碍等级为九级。生活自理障碍等级为无。后经神木市劳动人事争议仲裁委员调解，原告向孟某某支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期间工资、交通住宿、后续治疗费及鉴定所需的交通食宿费共计150000元，且孟某某因此次事故发生的医疗费38451.85元、鉴定费2280元，上述费用原告已全部向孟某某支付。原告为孟某某在被告处购买了雇主责任险，其中人身伤亡责任险限额为12500000元、医疗费用责任险限额为2500000元、法律费用责任险限额为30000元，上述费用经原告与被告多次协商未能达成一致意见。综上原告为维护自身权益，诉至法院。被告中国人民财产保险股份有限公司志丹县支公司辩称，原告于2019年的3月21日，在被告处投保了雇主责任险，保险期间为2019年的3月21日至2019的11月20日24时止，事故发生在保险期间之内。按照保险合同约定，被告承保的保险项目主要有人身伤亡保险，保险金额是1250000元，每人伤亡的责任限额为50万元。根据中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险2015版第26条第二项规定，雇员伤残的由保险人认可的，伤残鉴定机构依据职工与职业病残等级的现行国家标准鉴定，有伤残的，保险人按照本保险合同所负伤残比例规定的百分比乘以每人伤亡的责任限额比例进行赔偿，即伤亡比例应当按照保险合同条款规定的伤亡比例进行赔偿，原告的雇主系十级伤残，赔偿限额不超过5000元（50万元×1%=5000元）。第二项是医疗费，投保的医疗费的限额为250万元，每次医疗事故的免赔率是10%。第三项承保的范围是法律责任是30000元，按照产生的实际的诉讼费来主张，原告所主张的律师费超出了保险合同约定的项目范围之外，不属于法律责任险范畴，被告不承担赔偿责任。原告其他的诉求不在保险合同范围之内，被告不予赔偿。经审理查明如下事实：2019年4月8日，原告雇员孟某某进入原告志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司工作。2019年10月2日在工作中不慎从高处跌落，被送往榆林市第二医院住院治疗26天，被诊断为：1、左侧跟骨粉碎性骨折；2、2型糖尿病并视网膜病变，花费医疗费38451.85元。经原告委托陕西延安天恒司法医学鉴定所鉴定，2021年11月23日陕西延安天恒司法医学鉴定所作出陕延天恒（2020）临鉴字第0193号司法鉴定意见书，鉴定意见为，孟某某左侧跟骨粉碎性骨折术后评定为十级伤残；择期行二次手术约需人民币壹万肆仟元（14000.00元）；出院后误工期限为180天、护理期限为60天，营养期限为60天。产生鉴定费2280元。神木市人力资源和社会保障局于2019年12月13日出具神人社伤险认决字（2019）397号工伤认定决定书，认定孟某某为工伤。榆林市劳动能力鉴定委员会2010年7月22日于出具榆劳鉴字（2020）741号初次鉴定结论书，鉴定结论为，孟某某劳动功能障碍等级为玖级，生活自理障碍等级为无。后经孟某某申请，神木市劳动人事争议仲裁委员主持调解，双方达成协议，解除孟某某与原告之间的劳动关系。原告向孟某某支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期间工资、交通住宿、后续治疗费等工伤保险待遇及鉴定所需的交通食宿费共计150000元。另查，原告于2019年3月20日在被告处投保了雇主责任险，保险单中载明：人身伤亡责任保险金额为1250万元，每人伤亡责任限额为50万元；医疗费用责任保险金额为250万元，每次事故每人医疗费用免赔率为10%；每人医疗费用责任限额为10万元，每次事故每人医疗费用免赔率为100元；法律费用责任保险金额为30000元，法律费用责任限额为30000元。2021年1月28日，原告与陕西明善律师事务所签署委托代理合同，代理费20000元。此后，原告就上述费用的赔偿与被告未能达成一致意见，故诉至本院提出上述诉请。另查，原告雇员孟某某因外伤住院26天，发生的误工时间为206天（180天+26天），护理期限为86天，营养期限为86天。误工费原告未提供孟某某固定收入来源情况，故应按陕西省XX镇私营单位就业人员上一年度平均工资计算，即标准为43477元/365天=119.12元/天，误工费用为206×119.12元天=24538.72元；护理费标准按陕西省私营单位居民服务、修理和其他服务业上一年度平均工资计算,即标准为37522元/365天=102.8元/天，护理费为102.8元/天×86天=8840.8元；营养期86天，按每天30元计算，合计2580元；住院伙食补助费按每天50元计算，共计26×50=1300元；交通费根据原告在外地住院治疗情况以及伤残鉴定和劳动能力鉴定的事实，住院治疗每天按20元计算，外地治疗、伤残、劳动能力鉴定按300元/次计算，共计认定2320元；住宿费根据原告在外地住院治疗的事实酌情认定为1000元；十级伤残赔偿金 75736元；精神抚慰金按原告十级伤残认定为5000元；鉴定费2280元。综上，原告雇员孟某某受伤发生的各项费用为：医疗费38451.85元、后续治疗费14000元、误工费24538.72元、护理费8840.8元、营养费2580元、住院伙食补助费1300元、交通费1420元、住宿费1000元、伤残赔偿金75736元、精神抚慰金5000元、鉴定费2280元，共计175147.37元。本院认为，原告志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司在被告中国人民财产保险股份有限公司志丹支公司投保了雇主责任险，且孟某某受伤发生在保险期限内，故被告中国人民财产保险股份有限公司志丹支公司应在责任限额内赔偿原告志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司支付给孟某某的合理损失，其余部分由原告自行承担。原告投保的雇主责任险保单中明确约定了医疗限额、伤亡限额和法律费用责任限额，医疗限额每次免赔额100元，伤亡限额免赔额未在雇主责任保险保单中明确，故被告辩称医疗免赔10%、伤残费用只赔偿责任限额1%以及鉴定费等法律费用保险公司不承担的理由不成立，依法不予采纳。综上，原告雇员孟某某发生的合理费用共计175147.37元，由被告在雇主责任保险医疗限额内赔偿原告38351.85元，在伤亡责任限额内赔偿原告雇员孟某某发生的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、鉴定费、被扶养人生活费、交通费等共计134415.52元，在法律费用责任限额内赔偿原告鉴定费2280元。原告的其他诉求，无法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第一百七十六条、第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千一百八十二条、第一千一百八十三条、第一千一百八十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第六十五条、第六十六，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司志丹支公司在雇主责任保险医疗限额内支付原告志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司38351.85元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司志丹支公司在雇主责任保险伤亡责任限额内支付原志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司告134415.52元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司志丹支公司在雇主责任保险法律费用责任限额内赔偿原告志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司鉴定费2280元；上述费用合计175047.37元，限于本判决生效后10日内一次性支付。四、驳回原告志丹县洋怡石油技术服务有限责任公司其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4460元，减半收取2230元，由原告负担230元，被告负担2000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。                          审  判  员  赵秀东                         二〇二一年九月七日书　记　员　王保富  1  百度搜索“马 克 数 据 网”