中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司、樊之伟等保险纠纷民事二审民事判决书（2021）辽06民终986号

• 案件编号

  （2021）辽06民终986号

• 案件名称

  中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司、樊之伟等保险纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  辽宁省丹东市中级人民法院

• 所属地区

  辽宁省丹东市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/28 0:00:00

• 当事人

  中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司;樊之伟;凤城市大兴运输有限公司

• 案件缘由

  保险纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第二项

辽宁省丹东市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽06民终986号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司，住所地凤城市石桥路59号。负责人：张雷，该公司经理。委托诉讼代理人：王鑫平，辽宁中天律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：樊之伟，男，1974年4月13日出生，满族，农民，住凤城市。委托诉讼代理人：杨万胜，凤城市凤凰城法律服务所法律工作者。原审第三人：凤城市大兴运输有限公司，住所地凤城市大兴镇。法定代表人：于运秀，该公司经理。委托诉讼代理人：牟晓囡，女，该公司职员。上诉人中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司（以下简称人保凤城公司）因与被上诉人樊之伟、原审第三人凤城市大兴运输有限公司（以下简称大兴运输公司）保险合同纠纷一案，辽宁省凤城市人民法院2019年6月17日作出（2019）辽0682民初1535号民事判决，人保凤城公司不服该判决，上诉至本院。本院于2020年4月20日作出（2020）辽06民终196号民事裁定，裁定撤销原判，发回辽宁省凤城市人民法院重审。辽宁省凤城市人民法院于2020年11月27日作出（2020）辽0602民初1671号民事判决，上诉人人保凤城公司不服该判决，上诉至本院。本院于2021年4月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保凤城公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回樊之伟的诉讼请求。事实和理由：一、一审法院判令人保凤城公司向樊之伟承担赔偿责任，与保险条款约定不符。根据雇主责任险第九条的约定，被保险人在向保险人申请赔偿时，应提交保险单、有关事故证明等能够确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。但投保人和被保险人并未履行前述约定义务，使保险人无法核实损失情况。依据上述约定，保险人不应承担赔偿责任。二、一审法院判令人保凤城公司赔偿樊之伟医疗费32691.5元，与保险单特别约定不符。根据保险单抄件特别约定部分明确记载，每人每次医疗费用免赔500元或10%，两者取高。樊之伟产生医药费33191.5元，依据保险单特别约定，医疗费免赔3319.5元。三、一审法院判令人保凤城公司赔偿樊之伟伤残赔偿时金69986元，与保险条款约定不符。根据雇主责任险第十条的约定，死亡、永久丧失全部/部分工作能力；按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出现员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。伤残赔偿额度表约定，樊之伟的伤残应按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》进行评定，构成十级伤残，赔付比例为1%。涉案鉴定结论评定标准错误，不能作为定案依据。一审法院否定雇主责任险伤残赔偿表的理由不能成立。中国保监会2013年答记者文的内容不属于法律法规，不具有法律效力。保监发[2013]46号《人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》调整的是人身保险合同，而雇主责任险为财产险，雇主责任险条款的内容不在该文件的调整范围内。此外，保监会的文件即答记者问中均没有否定伤残保险赔付的计算方式。因此，一审法院计算伤残赔偿金的方式错误。四、一审法院判令人保凤城公司赔偿樊之伟误工费10044元，与保险单特别约定不符。保险单特别约定明确载明，案涉保险不包括误工津贴。所以，误工费也不属于人保凤城公司的理赔范围。樊之伟辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。樊之伟向一审法院起诉请求：被告中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司赔偿原告医疗费33191.5元，护理费3003元，误工费21483元，住院伙食补助费1300元，营养费4500元，伤残赔偿金69986元，精神损害抚慰金10497元，被抚养人生活费8748.6元，交通费500元，鉴定费1397元，共计154606元，诉讼费3400元由第三人凤城市大兴运输有限公司承担。一审法院认定事实：原告樊之伟在第三人大兴运输公司从事司机工作，双方未签订劳动合同。2018年5月8日24时许，原告驾驶第三人大兴运输公司所有的车牌号为辽Ｆ×××××号货车前往吉林省梅河口市送货，在卸粮过程中不慎从车上跌落至车下，造成身体受到伤害。原告受伤后，先后在凤城市中心医院等医院住院治疗，经诊断为：右足跟骨粉碎性骨折，住院26天，支付医疗费33191.50元。经该院委托，2018年11月14日丹东市中医院法医司法鉴定所对原告在工作中受到的伤害依法进行了评定，结论为樊之伟右跟骨粉碎性骨折术后畸形愈合改变，评定为十级伤残。事故发生后，大兴运输公司向中国人民财产保险股份有限公司丹东市分公司拨打了报案电话，但保险公司没有出现场，原告住院期间，被告人保凤城公司曾派人到原告处了解情况。2018年2月28日，第三人大兴运输公司在被告人保凤城公司投保了时间自2018年3月1日起至2019年2月28日止，每人人身伤亡责任限额500000元，每人医疗费用责任限额为50000元，每人医疗费用每次事故免赔500元的雇主责任险（1999版）一份。按该合同的特别约定即雇主责任险（1999版）指引的中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款附件“赔偿金额”表显示，对于原告在工作中受到的伤害构成的十级伤残，被告人保凤城公司按1%而不是10%的标准赔偿伤残赔偿金，对于医疗费赔偿医疗费用，对于误工费，按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤程度后停发，误工费时间最长不超过一年，其它的相关费用均是除外费用，保险公司不予以理赔。2013年6月7日，中国保险监督管理委员会就《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》进行了答记者问：问：《通知》出台的背景是什么？答：目前，商业保险公司在健康保险、意外伤害保险等业务经营中使用的残疾给付标准主要依据中国人民银行于1998年发布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》[以下简称《残疾给付表》]，中国保监会成立后于1999年转发此文。近年来，随着我国经济的快速发展和保险业服务覆盖面的不断扩大，特别是《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级分级》先后发布,《残疾给付表》已不能适应行业发展和消费者的现实需求，迫切需要根据实际情况修改完善相关制度，对保险条款约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例进行规范。问：《通知》的主要内容是什么？答：《通知》进一步规范了人身保险合同对伤残程度与保险金给付比例的约定：对相关保险条款提出总体要求，要求科学划分伤残程度、公平设定保险金给付比例；对保险条款如何使用相关国家标准提出要求；对保险条款如何使用中国保险行业协会标准提出要求,并要求中国保险行业协会加强技术研究等基础工作；要求公司对短期意外险做好定价回顾并定期报送报告等。问：中国保险行业协会《人身保险伤残评定标准》制定情况如何？答：我会指导中国保险行业协会，成立专门项目组，对原《残疾给付表》进行修订。目前，中国保险行业协会已完成了《人身保险伤残评定标准》的制定工作并将发布。下一步，我会将指导保险行业建立科学调整机制，对新标准进行不断完善，使得伤残给付标准能够更好地符合实际。问：如何做好《通知》实施前后的衔接工作？答：《通知》自发布之日起实施，《关于继续使用的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止。为确保相关人身保险业务平稳过渡，我会拟采取两项措施：一是给予保险公司一定的过渡期，要求保险公司于2013年12月31日前完成相关工作；二是要求保险公司做好客户服务工作，对行业的服务工作进行跟踪了解和指导。2014年2月13日，中国保险监督管理委员会发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知，该通知要求：为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例，改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性，提高行业理赔管理的规范化水平，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083－2013），并通过了审查。按照《全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会章程》，现予以发布，请遵照执行。《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083－2013）规定：……本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。诉讼中，原告对保险公司理赔数额外的余额，原告放弃。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。第三人大兴运输公司在被告人保凤城公司投保了雇主责任险（1999版），原告在工作中受伤，依据大兴运输公司与被告人保凤城公司签订的合同向被告人保凤城公司要求理赔，有法律和合同的依据，该院予以支持。被告人保凤城公司在诉讼中抗辩称双方在雇主责任险（1999版）约定对十级伤残的保险金给付比例为1%，这一约定与中国保险监督管理委员会的要求不相符，对其抗抗辩观点，该院不予采信。对于护理费，住院伙食补助费，营养费，精神损害抚慰金，被抚养人生活费，交通费，鉴定费，因大兴运输公司在与被告的保险合同中明确约定赔偿的范围是伤残赔偿金，误工费以及医疗费，对上述除外费用保险公司不予理赔的抗辩观点，该院均予以采信。即人保凤城公司应理赔原告医疗费33191.5元，理赔原告残疾赔偿金69986元（34993元×20年×10%），理赔原告误工费10044元（辽宁省最低工资1620元/月÷30天×186天），以上共计113221.5元，扣除医疗费用每次免赔500元，被告人保凤城支公司实际应理赔原告112721.5元。考虑到诉讼中原告对人保凤城公司理赔外的余款表示放弃是其真实意思表示，该院予以准许并驳回。一审法院判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司于本判决生效后三十日内理赔原告樊之伟112721.5元；二、驳回原告樊之伟的其它诉讼请求。案件受理费3400元，由第三人凤城市大兴运输有限公司承担。二审中，各方当事人均未提交新的证据。本院对2018年11月7日辽宁省医疗门诊收费票据的认证意见为，该份票据可以证明樊之伟为案涉鉴定支出鉴定费1130.9元。经审理查明，2018年11月7日，樊之伟支付鉴定费1130.9元。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实相同。本院认为，根据各方当事人的诉辩意见，本案二审期间的争议焦点为：一、人保凤城公司应否对樊之伟承担理赔责任；二、一审法院判令人保凤城公理赔的各项费用及数额是否正确。关于第一个焦点问题。本案中，大兴运输公司于2018年2月28日在人保凤城公司处投保了雇主责任险（1999版）。经查，人保凤城公司与大兴运输公司签订的保险合同合法有效，双方应依约履行各自的合同义务。虽人保凤城公司主张因大兴运输公司未向其公司递交事故的相关材料不应予以理赔。但经查，此理由并不属于保险合同约定的不予理赔的情形，故人保凤城公司主张不承担理赔责任无事实和法律依据，本院不予支持。关于第二个焦点。根据大兴运输公司投保的雇主责任险（1999版）保险单特别约定的第1条中约定，本保险使用保险条款名称为《雇主责任保险条款（1999版）》，不包括误工津贴，每人每次医疗费用免赔500元或10%，两者取高。依据该条约定，人保凤城公司的理赔款项中不应包括误工津贴，医疗费用应扣减500元或10%两者取高的相应免赔数额。本案中，樊之伟花费医疗费数额为33191.5元，依照保险单约定人保凤城公司免赔医疗费数额为3319.15元（33191.5元×10%），人保凤城公司应赔偿医疗费数额为29872.35元（33191.5元-3319.15元）。一审法院认定人保凤城公司理赔樊之伟误工费10044元，不符合上述保险单中约定内容，本院对此予以纠正，故人保凤城公司不应承担樊之伟误工费的理赔责任。关于人保凤城公司理赔樊之伟的残疾赔偿金数额的问题。虽人保凤城公司主张樊之伟评定伤残的鉴定意见不应被采信，但该鉴定由一审法院委托所作，且鉴定程序合法，现也无据可证鉴定结论与樊之伟实际伤情不符。如按人保凤城公司申请的鉴定标准再对樊之伟的伤残程度重新鉴定，必将增加诉累，故本院认为该鉴定结论可以作为认定樊之伟伤残等级的依据，一审法院采信该鉴定意见并无不当。依据此伤残等级，关于人保凤城公司应理赔的伤残赔偿金数额的问题。本院对此问题分析如下：第一，在案涉雇主责任保险条款中已明确约定按《赔偿金比例表》（按保单规定赔偿最高额度的百分比）予以理赔。第二，虽一审法院认为依据中国保险监督管理委员会答记者问的有关内容，本案对樊之伟残疾赔偿金的计算不应采用《赔偿金比例表》约定内容。但上述答记者问内容针对的是人身保险合同有关内容，本案所涉的雇主责任险应属财产性保险范畴，故并不能依据此答记者问内容就否定双方对于赔偿金计算方式的约定。第三，因该《赔偿金比例表》约定的内容并未违反法律、行政法规的效力性强制性规定，故双方对伤残赔偿金计算方式的约定亦不属于无效内容。综合以上三点，本院认为人保凤城公司应按照双方在雇主责任险条款中《赔偿金比例表》的约定，向樊之伟理赔伤残赔偿金，即应赔偿樊之伟伤残赔偿金为5000元（伤亡责任限额500000元×1%）。依据本院重新调整的各项理赔数额，人保凤城公司应赔偿樊之伟医疗费29872.35元、残疾赔偿金5000元，合计34872.35元。综上所述，原审判决认定事实错误，人保凤城公司的上诉请求，本院予以支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销辽宁省凤城市人民法院（2020）辽0682民初1671号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司于本判决生效后三十日内理赔樊之伟医疗费、残疾赔偿金，共计34872.35元；三、驳回中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司的其他上诉请求；四、驳回樊之伟的其他诉讼请求。一审案件受理费由3400元、鉴定费1130.9元，合计4530.9元，由樊之伟负担3488.8元，由中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司负担1042.1元；二审案件受理费3400元，由中国人民财产保险股份有限公司凤城支公司负担2618元；由樊之伟负担782元。本判决为终审判决。审 判 长　马晓明审 判 员　冯泰昆审 判 员　康　璐二〇二一年九月二十八日法官助理　刘　云书 记 员　林婷婷 来源：百度“马 克 数据网”