玛纳斯县诚谐运输有限责任公司、中华联合财产保险股份有限公司玛纳斯县支公司保险纠纷民事二审民事判决书（2021）新23民终1762号

• 案件编号

  （2021）新23民终1762号

• 案件名称

  玛纳斯县诚谐运输有限责任公司、中华联合财产保险股份有限公司玛纳斯县支公司保险纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院

• 所属地区

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/17 0:00:00

• 当事人

  玛纳斯县诚谐运输有限责任公司;中华联合财产保险股份有限公司玛纳斯县支公司

• 案件缘由

  保险纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院民事判决书（2021）新23民终1762号上诉人（原审原告）：玛纳斯县诚谐运输有限责任公司，住所地新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州玛纳斯县乌伊路30号。        法定代表人：邸士荣，该公司总经理。        委托诉讼代理人：席建江，玛纳斯县玛纳斯镇法律服务所法律工作者。        上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司玛纳斯县支公司，住所地新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州玛纳斯县乌伊路130号。        主要负责人：谢宏乐，该公司总经理。        委托诉讼代理人：张玲玲，新疆仕诚律师事务所律师。        上诉人玛纳斯县诚谐运输有限责任公司（以下简称诚谐运输公司）与上诉人中华联合财产保险股份有限公司玛纳斯县支公司（以下简称联合财险玛纳斯县支公司）保险纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区玛纳斯县人民法院（2021）新2324民初593号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年9月1日立案后，依法组成合议庭，于2021年9月8日公开开庭进行了审理。上诉人诚谐运输公司委托诉讼代理人席建江，上诉人联合财险玛纳斯县支公司委托诉讼代理人张玲玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。        诚谐运输公司上诉请求：撤销原审判决，改判支持上诉人原审诉讼请求。事实和理由：一、原审法院适用法律错误，混淆劳动合同法与民法侵权责任的区别，对赔偿金计算错误，做出不利于上诉人的错误判决。二、赔偿的计算方法：第一项：伤残赔偿金172000元2工伤十级伤残金的计算标准：包括一次性伤残补助金、一次性伤残工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金三项。上诉人的雇员吴昌荣工伤十级伤残金的计算标准：1、一次性伤残补助金：77000元（11000元／月工资×7个月）；2．一次性伤残工伤医疗补助金：37572元（6262元X6个月）；3．一次性伤残就业补助金：75144元（6262元X12个月）。以上合计：189716元（77000元＋37572元＋75144元）。三、保险公司应承担上诉人实际支出的执行费2750元、代理费15000元。保险公司应在仲裁机构裁决后，积极履行赔偿义务，而被上诉人保险公司不按保单约定积极履行赔付义务，造成上诉人涉诉多实际支出执行费2750元、代理费15000元，这些支出因被上诉人保险公司的不作为行为产生，理应由保险公司承担综上，为维护上诉人的合法权益，特提出上诉。        联合财险玛纳斯县支公司辩称，双方签订的合同是双方的真实意思表示，是自愿的，是合法有效的，双方应当按照合同的约定履行合同义务。保险合同中明确约定了死亡伤残的赔偿比例以及医疗费用、误工费用赔偿限额，所以保险公司仅愿在合同约定的范围内向运输公司赔偿。        联合财险玛纳斯县支公司上诉请求：撤销原审判决第一项，改判上诉人向被上诉人支付赔偿106000元。事实与理由：第一，在本案中上诉人在投保之时，已与被上诉人签订《保险合同》，该保险合同明确约定相应的免赔条款以及免赔率，就其中的免赔条款等内容以加黑加粗的方式明确标注。第二，被上诉人在庭审中辩称上诉人未尽到提示说明义务，但并未提供相关证据予以证明，故被上诉人应承担举证不能的责任，相反上诉人提供了证据证明了其已尽到说明告知义务，故在本案中，上诉人仅需按照合同约定承担理赔责任。第三，被上诉人在投保之时，其明确向上诉人告知已为投保人员购买工伤保险，故根据《保险合同》第三十三条规定：“发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险（包括工伤保险）项下能获得赔偿的，保险人仅承担差额赔偿责任”，该合同系双方真实意思表示，故合法有效。        诚谐运输公司辩称，一审认定的事实基本是清楚的，保险公司并没有尽到提示及告知的义务，没有给我方提供2018年的条款，保险公司应当按照限额进行赔偿。        诚谐运输公司向一审法院起诉请求：1．判令被告联合财险玛纳斯支公司在保险理赔限额898000元内赔付270000元（其中190000元用于赔付原告向雇员吴昌荣支付的残疾赔偿金和误工费用、80000元用于赔付原告垫付雇员吴昌荣的医疗费）；2．判令被告承担本案代理费15000元；3．判令被告承担玛纳斯县人民法院（2020）新2324执728号执行费2750元；4．诉讼费由法院依法判决。        一审法院认定事实：2019年1月8日，原告诚谐运输公司作为投保单位以53名员工作为被保险人向被告联合财险玛纳斯支公司投保了雇主责任保险，保险期间为2019年1月9日零时起至2020年1月8日二十四时止。雇主责任保险单中记载的赔偿责任限额为：每人死亡残疾800000元、每人医疗费用80000元、法律费用累计责任限额0元、每人误工费用责任限额18000元。原告诚谐公司按保险单约定支付了保险费92225.03元。2019年12月27日，原告诚谐运输公司投保的53名员工中的吴昌荣（身份证号码：XXX），在工作中造成双下肢烧碱烧伤，2019年12月28日至2020年3月11日在新疆维吾尔自治区胸科医院住院治疗73天，出院医嘱建议休息1个月。原告诚谐运输公司垫付了吴昌荣的住院医疗费124983.65元。2020年7月6日，吴昌荣向玛纳斯县人力资源和社会保障局申请工伤认定，2020年11月2日，玛纳斯县人力资源和社会保障局作出玛人社工伤认【2020】73号认定工伤决定书，认为“吴昌荣同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤”。2020年11月27日，昌吉州劳动能力鉴定委员会作出昌州劳鉴2020年403号昌吉回族自治州工伤劳动能力鉴定结论书，鉴定结论为：“伤残级别：拾级，护理依赖程度：无”。后吴昌荣作为申请人以原告诚谐运输公司为被申请人向玛纳斯县劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁。吴昌荣的申请请求为：一、请求解除申请人与被申请人的劳动关系；二、请求被申请人给付下列工伤赔偿：1．一次性伤残补助金77000元（11000元×7个月）、2．一次性工伤医疗补助金37572元（6262元×6个月）、3．一次性伤残就业补助金75144元（6262元×12个月）、4．住院伙食补助费5840元（80元×73天）、5．护理费18786元（6262元×3个月）6．交通费828元、7．鉴定费380元、8．停工留薪期工资132000元（11000元×12个月）、9．住宿费100元、10．伤残辅助器具费2700元，以上共计350350元。2021年1月7日，玛纳斯县劳动人事争议仲裁委员会作出玛劳人仲案字（2021）11号仲裁调解书，双方自愿达成调解协议内容为：“双方当事人解除劳动关系，由被申请人于2021年2月12日之前一次性给付申请人全部申诉请求调解款共计190000元（壹拾玖万元整）”。2021年3月1日，吴昌荣向一审法院申请强制执行玛纳斯县劳动人事争议仲裁委员会作出的玛劳人仲案字（2021）11号仲裁调解书，一审法院向原告诚谐运输公司送达执行通知书、报告财产令、当事人缴费通知书。2021年3月25日，原告玛纳斯诚谐运输公司向一审法院缴纳案款190000元、执行费2750元。原告诚谐运输公司因本案诉讼支出诉讼代理费15000元。一审法院认为，原告诚谐运输公司为其雇员吴昌荣等53人与被告联合财险玛纳斯支公司签订的雇主责任险，系双方当事人真实意思表示，未违反法律行政法规的强制性规定，该保险合同合法有效。依法成立的合同，当事人应该按照合同约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。本案原告诚谐运输公司履行了交纳保险费的义务，其雇员在保险期间发生保险事故，且原告诚谐运输公司已向雇员吴昌荣进行了赔偿，被告联合财险玛纳斯支公司应当按照保险单约定承担保险责任。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中被告提供的雇主责任保险（2018版）条款后附录2残疾赔偿比例表的约定应认定为保险人“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。原告诚谐运输公司虽然在责任免除特别告知书底部加盖了公司印章，但该告知书中并未明确记载雇主责任保险（2018版）条款中责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，被告联合财险玛纳斯支公司亦未提供证据证明向原告诚谐运输公司交付了雇主责任保险（2018版）条款，而向原告诚谐运输公司交付的雇主责任保险单中也并没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示发生保险事故责任限额的赔偿比例，故应认定为被告联合财险玛纳斯支公司未履行保险法第十七条第二款规定的提示义务，赔偿比例条款对原告不发生效力。对被告联合财险玛纳斯支公司提出按雇主责任保险（2018版）条款中十级伤残赔偿比例1％的约定计算伤残赔偿金的答辩意见一审法院依法不予采纳。被告联合财险玛纳斯支公司应当按雇主责任保险单中约定的赔偿责任限额支付保险金，依据雇主责任保险单中每人死亡残疾赔偿责任限额800000元的约定，被告应向原告支付吴昌荣的十级残疾赔偿金为80000元（800000元×十级残疾赔偿系数10％），原告诚谐运输公司已向雇员吴昌荣垫付住院医疗费124983.65元，依据雇主责任保险单中每人医疗费用赔偿责任限额80000元的约定，被告应向原告支付吴昌荣的医疗费用赔偿金80000元，依据雇主责任保险单中每人误工费用赔偿责任限额为18000元的约定，被告对原告主张的吴昌荣误工费18000元予以认可，一审法院对原告主张的误工费18000元予以支持，上述赔偿费用共计178000元，故对原告要求被告赔偿270000元诉讼请求的合法部分178000元予以支持，超出部分，没有法律依据，一审法院不予支持。对原告诚谐运输公司要求被告联合财险玛纳斯支公司承担（2020）新2324执728号执行费2750元的诉讼请求，因该执行费系原告未按约定期限履行生效仲裁调解书后吴昌荣申请法院强制执行产生的费用，被告联合财险玛纳斯支公司不是仲裁调解书的当事人，故原告要求被告承担执行费的诉讼请求，没有法律依据，一审法院依法不予支持。对原告诚谐运输公司主张被告承担本案诉讼代理费15000元的请求，因该费用不属于雇主责任保险单中约定的赔偿范围，一审法院亦不予支持。判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司玛纳斯县支公司于本判决生效之日起十日内向原告玛纳斯县诚谐运输有限责任公司支付保险金178000元；二、驳回原告玛纳斯县诚谐运输有限责任公司的其他诉讼请求。        本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。        本院二审查明事实与一审法院查明事实一致，对一审法院查明事实予以确认。        本院认为，本案争议焦点是上诉人诚谐运输公司主张的赔偿金数额如何认定。首先，一审法院认定诚谐运输公司为其雇员吴昌荣等53人与联合财险玛纳斯支公司签订的雇主责任险合同合法有效，本院予以维持。其次，关于责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或给付等免除或减轻保险人责任的条款问题。联合财险玛纳斯支公司向诚谐运输公司交付的告知书中虽然载明诚谐运输公司收到保险条款，但该告知书中只有公司盖章，没有经办人员签名，联合财险公司并未就比例赔付、免赔额向诚谐运输公司尽到了明确说明的义务进行举证。联合财险公司未举证证实比例赔付、免赔额向诚谐运输公司明确说明，故赔偿比例、免赔额条款对诚谐运输公司不发生效力。本案按照诚谐运输公司实际承担的伤残赔偿金计算，不应以十级残疾赔偿系数10％计算。根据玛纳斯县劳动人事争议仲裁委员会出具的仲裁来看，应以其中符合责任保险合同残疾赔偿金项目为依据计算赔付金额，一审判决以赔偿责任限额800000元的10％，即80000元认定残疾赔偿金处理依据虽有误，本院予以纠正，但其认定残疾赔偿金数额正确，本院予以维持。再次，关于雇主责任保险单中每人医疗费用赔偿责任限额80000元的约定，及吴昌荣误工费18000元的问题，一审法院认定无误，本院予以维持。最后，关于诚谐运输公司主张联合财险玛纳斯支公司承担执行费、诉讼代理费的请求，因该费用不属于雇主责任保险单中约定的赔偿范围，故本院不予支持。        综上所述，诚谐运输公司、联合财险玛纳斯县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：        驳回上诉，维持原判。        二审案件受理费玛纳斯县诚谐运输有限责任公司缴纳2495元，由玛纳斯县诚谐运输有限责任公司负担，中华联合财产保险股份有限公司玛纳斯县支公司缴纳3860元，由中华联合财产保险股份有限公司玛纳斯县支公司负担。        本判决为终审判决。        审判长    孙青莲审判员    毛春艳审判员    马翔馨二〇二一年九月十七日法官助理    马恒书记员    吕佳丽  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