泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司、宁文玉等保险纠纷民事二审民事判决书（2021）辽03民终2599号

• 案件编号

  （2021）辽03民终2599号

• 案件名称

  泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司、宁文玉等保险纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  辽宁省鞍山市中级人民法院

• 所属地区

  辽宁省鞍山市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/24 0:00:00

• 当事人

  泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司;宁文玉;宁若诗

• 案件缘由

  保险纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽03民终2599号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司，住所地：辽宁省沈阳市大东区滂江街22号。法定代表人：孙超，该公总经理。委托诉讼代理人：李想，该公司员工。委托诉讼代理人：王玮琦，北京金城同达（沈阳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宁文玉，男，1945年12月28日出生，汉族，住辽宁省鞍山市铁东区。被上诉人（原审原告）：宁若诗，女，1972年7月14日出生，汉族，住辽宁省鞍山市铁东区。二被上诉人共同委托诉讼代理人：赵连武，辽宁亨轩律师事务所执业律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司（以下简称泰康人寿辽宁分公司）因与被上诉人宁文玉、宁若诗保险纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院（2021）辽0302民初28号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰康人寿辽宁分公司上诉请求：1、依法撤销鞍山市铁东区人民法院(2021)辽0302民初28号民事判决书，并依法改判；2、本案诉讼费用由宁文玉、宁若诗承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，理解与适用法律不当。泰康人寿辽宁分公司与宁文玉解除案涉保险合同是因为宁文玉未履行如实告知义务。根据《保险法》的规定，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问时，投保人有履行如实告知的义务，而保险人没有义务对被保险人的情况进行审查。只要投保人未履行如实告知义务，且隐瞒的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人即有权解除合同，不予理赔并不退还保费。2016年2月11日，宁文玉到泰康人寿辽宁分公司处填写了《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》、《个人寿险投保单》及《个人医疗保险投保单》，向泰康人寿辽宁分公司提出购买泰康全能保(2015)保障计划保险，被保险人为宁若诗，保险金额壹拾万元，保单号为26327148以及泰康健康尊享医疗保险，被保险人为宁若诗，保险金额叁佰万元，保单号为H2855348。根据宁文玉填写的《个人寿险投保单》及《个人医疗保险投保单》中关于宁若诗健康告知书的内容可知，其中：7.您是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病？(H)癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、结石、血管瘤、××、皮肤疾病，任何包块或肿物等？宁文玉对前述问题的回答为“否”，即宁文玉否认了宁若诗在投保前患有或被怀疑患有血管瘤这一症状。2017年1月19日，宁若诗因患有原发性肝癌、肝血管瘤向泰康人寿辽宁分公司申请理赔，泰康人寿辽宁分公司在审查其提供的理赔材料过程中，发现宁若诗在投保前曾于2015年11月18日在中国医科大学附属盛京医院门诊诊断疑似肝血管瘤并建议行肝脏增强CT检查。2015年12月2日，宁若诗在中国医科大学附属盛京医院门诊复诊诊断为肝血管瘤。而2016年2月11日宁文玉即购买了案涉两份涉及肿瘤、癌症等重疾的医疗保险，结合其在先的医院诊断，宁若诗很显然是带病投保，且其隐瞒的病情在泰康人寿辽宁分公司的书面询问范围内，是能够影响泰康人寿辽宁分公司决定是否同意承保的重要情况。事实上，宁若诗也在购买案涉保险不久后，于2016年9月13日再次因肝血管瘤及原发性肝癌入院治疗。也就是说，宁文玉属故意隐瞒被保险人的相关情况，未履行如实告知义务。根据《保险法》第十六条第一款、第二款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。宁文玉购买的《泰康全能保C款两全保险条款》第8.1条以及《泰康健康尊享医疗保险条款》第6.1条也都明确规定了投保人应在订立保险合同时履行如实告知义务的相关内容。据此，只要投保人存在故意未履行如实告知义务且未告知的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人即有权解除合同，而保险人并没有义务在订立保险合同时对被保险人的情况进行审查。本案中，宁文玉完全符合本法条所规定的未履行如实告知义务的情形，其故意隐瞒曾经患病的情况，带病投保，且该病情在泰康人寿辽宁分公司的询问范围内，也足以影响泰康人寿辽宁分公司决定是否同意承保。因此，泰康人寿辽宁分公司享有了案涉保险合同的解除权，并有权拒绝理赔。一审法院在审理案件过程中，未能正确地理解《保险法》的相关规定，错误地为泰康人寿辽宁分公司增设了在订立保险合同时需要对投保人的相关情况进行审查的义务，而忽略了宁文玉应在投保时履行如实告知义务这一法定义务。而宁文玉未履行如实告知义务正是本案的关键所在，泰康人寿辽宁分公司据此解除案涉保险合同并不予理赔是完全符合法律规定的，宁文玉、宁若诗应自行承担违反法律规定的不利后果。一审法院强行将全部责任推给泰康人寿辽宁分公司而忽略宁若诗带病投保的不诚信做法，实属认定事实不清，理解与适用法律不当。二、一审法院认定事实不清，适用法律错误。泰康人寿辽宁分公司与宁文玉签订的《理赔协议给付约定书》在法律形式上仅是一份泰康人寿辽宁分公司解除保险合同的通知书。其仅达到以书面形式固定双方协商的内容并通知宁文玉、宁若诗保险合同解除的法律效果，不属于采用格式条款订立的合同，不应适用民法典有关格式条款的法律规定。根据前述内容可知，由于宁文玉在订立案涉保险合同时未履行如实告知义务，带病投保，因此根据《保险法》及保险合同条款的约定，泰康人寿辽宁分公司有权解除保险合同，不予理赔并不退还保费。随后，泰康人寿辽宁分公司在针对宁文玉、宁若诗的理赔申请作出不予理赔决定后，经与宁文玉、宁若诗沟通，并出于公司人道主义关怀，决定将案涉两份保单的保费全额退还给宁文玉、宁若诗。并基于此，双方于2017年2月13日达成《理赔协议给付约定书》并于2017年2月15日向宁文玉、宁若诗邮寄送达了《理赔决定通知书》，在法律规定的时限内，以书面形式通知宁文玉、宁若诗双方保险合同解除，且双方的保险合同自《理赔协议给付约定书》送达宁文玉、宁若诗时即产生了解除的法律后果。《理赔协议给付约定书》是通知宁文玉、宁若诗双方保险合同解除并不予理赔的书面回复。其条款内容并不是泰康人寿辽宁分公司为重复使用而预先拟定的，且其中的内容在签订前宁文玉、宁若诗就已经全部知晓，因此，泰康人寿辽宁分公司无需就该协议里的任何内容作出足以引起权利人注意的表述，也无需尽到提示或说明的义务。其在法律形式上仅是一份泰康人寿辽宁分公司解除保险合同的通知书。而签订《理赔协议给付约定书》只是为了以书面形式固定双方解除保险合同及后续处理的相关内容并作为向公司申请退还保费的书面证据。并且，根据《保险法》第十六条第三款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。由此可知，根据法律规定，泰康人寿辽宁分公司本可以不退还宁文玉案涉保单的保费，但经双方沟通，泰康人寿辽宁分公司最终同意退还案涉保单的保费，该行为实际上加重了泰康人寿辽宁分公司的责任，而非不合理地免除或减轻泰康人寿辽宁分公司的责任。因此，《理赔协议给付约定书》完全不符合格式条款的构成要件，也不符合任何一条无效情形。一审法院引用民法典中关于格式条款的规定，将《理赔协议给付约定书》错误地认定为使用格式条款订立的合同，是对《理赔协议给付约定书》的内容和性质的误解，适用法律错误。退一步讲，即使一审法院将《理赔协议给付约定书》认定为无效，也不能否认泰康人寿辽宁分公司享有解除保险合同的法定权利。在宁文玉违反法定的如实告知义务后，泰康人寿辽宁分公司便享有了解除保险合同的权利，在法定的解除时限内，泰康人寿辽宁分公司按照公司流程向宁文玉、宁若诗邮寄送达的《理赔决定通知书》即是通知宁文玉、宁若诗双方保险合同解除并不予理赔的书面回复，保险合同自通知书送达宁文玉、宁若诗时即解除。一审法院不能在认定《理赔协议给付约定书》无效后就要求泰康人寿辽宁分公司继续履行合同，而无视泰康人寿辽宁分公司享有法定解除权的事实及法律依据。综上所述，一审法院错误地理解了《理赔协议给付约定书》的内容以及其达到的法律效果，并错误地引用了格式条款的相关规定，同时，忽略审查本案最重要的基础事实，造成本案认定事实不清，适用法律错误。本案应适用《保险法》第十六条的相关规定，认定宁文玉、宁若诗未履行如实告知义务，泰康人寿辽宁分公司有权解除保险合同并不予理赔。在此，泰康人寿辽宁分公司请求贵院支持泰康人寿辽宁分公司的上诉请求，依法保护泰康人寿辽宁分公司的合法权益。宁文玉、宁若诗辩称，同意一审法院判决，请求维持原判。宁文玉、宁若诗向一审法院起诉请求：1、判令宁文玉与泰康人寿辽宁分公司于2016年2月11日签订的保单号26327148《泰康全能保C款两全保险合同》及保单号H2855348《健康尊享保险合同》有效并继续履行；2、判令泰康人寿辽宁分公司按26327148《保险合同》约定给付宁若诗保险金10万元；3、判令泰康人寿辽宁分公司按H2855348《保险合同》约定给付宁若诗保险金：住院治疗费264，835.99元，门诊治疗费236053.19元(截至月2020年12月31日的全部费用)。一审法院认定事实：2016年2月11日，投保人宁文玉与泰康人寿辽宁分公司签订H2855348号个人医疗保险投保单，被保险人为宁若诗，保险金额为300万元。2016年2月11日，投保人宁文玉与泰康人寿辽宁分公司签订的26327148号个人寿险投保单，被保险人为宁若诗，保险金额为10万元。投保人宁文玉于2016年2月11日，2017年2月12日、2月14日向泰康人寿辽宁分公司交纳上述两份合同的保险费。还查，宁若诗于2016年9月13日至11月24日在天津市第一中心医院住院治疗，2016年11月24日，该医院出具诊断证明书，载明宁若诗入院进行肝癌介入治疗，并于2016年11月6日进行肝移植术，痊愈出院。本次住院共花费医药费385848.81元，扣除鞍山市城镇职工基本医疗保险报销及中国人民健康保险股份有限公司鞍山中心支公司理赔费用后，个人承担部分金额为264835.99元。2018年5月16日到2018年5月17日，宁若诗在天津市第一中心医院住院治疗花费医疗费个人支付金额为2671.27元。此外宁若诗在门诊及鞍山药店购药费用共计232799.92元。另查，2017年2月13日，宁文玉在泰康人寿辽宁分公司出具的泰康人寿保险有限责任公司理赔协议给付约定书中签字，该协议书载明26327148、H2855348号保单项下权利人，宁若诗于2016年9月13日因原发性肝癌，肝血管瘤向泰康人寿保险有限责任公司提出理赔申请，由于未履行如实告知义务，双方就保险责任范围发生分歧，经充分协商，双方对保单项下的权利义务达成一致认识，并达成如下给付协议：一、泰康人寿保险有限责任公司不给付保险金；二、解除26327148、H2855348号保单并全额退还所交保费；三、上述款项由权利人宁若诗受理，权利人同意泰康人寿保险有限责任公司对本次事故的理赔结论，并放弃就本次事故通过其他方式主张权利；五、权利人和泰康人寿保险有限公司对本约定书的内容负有保密义务，未经对方许可不得向任意第三人泄露本约定书的内容，否则应当赔偿对方因此造成的所有损失。泰康人寿辽宁分公司在该理赔协议书中未签章。2017年2月15日，泰康人寿保险有限责任公司出具理赔决定通知书，载明投保人宁文玉未履行如实告知义务，故不同意宁文玉、宁若诗的理赔申请并全额退还保费，解除保险合同。该理赔决定通知书，泰康人寿辽宁分公司主张以挂号信函的形式送达，此外被告已经向宁文玉、宁若诗退还所交纳的保险费用。一审法院认为，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”第四百九十七条：“有下列情形之一的，该格式条款无效：(一)具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；(二)提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；(三)提供格式条款一方排除对方主要权利。”。本案中，泰康人寿辽宁分公司在收到宁文玉、宁若诗的理赔申请后，应当就宁文玉、宁若诗提出的理赔申请同意或不同意给出明确、具体的书面回复。泰康人寿辽宁分公司于2017年2月13日与投保人宁文玉沟通理赔事宜的过程中，向宁文玉出具的泰康人寿保险有限责任公司理赔协议给付约定书为固定格式，仅需在画横线空白部分填写不同的姓名、保单号、时间、原由。而泰康人寿辽宁分公司在以“理赔协议给付约定书”为名头的书面材料中，所填写的给付协议内容为不给付保险金并解除两份保险合同退还保费，且并没有对给付协议中载明不给付保险金并解除保单的事项作出足以引起权利人注意的表述或采取足以引起权利人注意的形式，也没有另行进行告知。同时泰康人寿辽宁分公司在该给付约定书中要求权利人宁若诗放弃就本次事故通过其他方式(包括但不限于诉讼、仲裁、投诉、到监管机关等主张权利)，泰康人寿辽宁分公司的上述行为既没有尽到提示或说明义务，也减轻了自己的责任，同时排除了权利人通过其他形式主张权利，违反格式条款的相关法律规定，属于无效条款。此外泰康人寿辽宁分公司在宁文玉于2017年2月13日签订给付约定书后，于2017年2月15日重新出具理赔决定通知书载明事项仍为对于两份保单不予理赔，全额退还保费并解除合同。该份通知书以邮寄的方式向宁文玉、宁若诗送达，但宁文玉、宁若诗表示未收到上述材料。该院认为，泰康人寿辽宁分公司在2017年2月13日已经明确联系到投保人宁文玉且取得宁文玉签字的情况下，对于其2017年2月15日作出的理赔决定通知书，完全可以以当面送达的方式告知投保人或被投保人，且无论是2017年2月13日或是2017年2月15日的书面材料中均没有泰康人寿辽宁分公司及经办人的签章。综上所述，泰康人寿辽宁分公司对于解除26327148、H2855348号保单，并全额退还保费，不给付保险理赔金等理赔协议给付约定书无效。宁文玉、宁若诗要求泰康人寿辽宁分公司继续履行26327148、H2855348号两份保险合同，有事实及法律依据，本院予以支持。关于宁文玉、宁若诗要求泰康人寿辽宁分公司按照合同约定进行理赔一节，依据《中华人民共和国民法典》第五百零九条：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”本案中，投保人宁文玉与泰康人寿辽宁分公司签订H2855348号个人医疗保险投保单(保险金额为300万元)，26327148号个人寿险投保单(保险金额为10万元)，被保险人为宁若诗在保险期限内发生保险事故，泰康人寿辽宁分公司应当按照保险合同的约定对宁若诗进行理赔。26327148号个人寿险投保单为一次性理赔，即发生保险事故后，泰康人寿辽宁分公司即需向被保险人为宁若诗支付保险费用10万元。H2855348号个人医疗保险投保单(保险金额为300万元)，被保险人为宁若诗，截止至2020年12月31日，因保险事故个人所支出的医药费金额为500307.18元，上述金额在保险金额范围内，泰康人寿辽宁分公司应予赔偿。综上所述，泰康人寿辽宁分公司共应赔偿被保险人为宁若诗保险理赔款600307.18元。关于泰康人寿辽宁分公司辩称投保人宁文玉及被投保人宁若诗隐瞒病情，故其有权拒绝理赔，该院认为，本案中所涉及的两份保险均为人寿保险，其中一份保险金额达到300万，主要是针对重大疾病所进行的投保。泰康人寿辽宁分公司作为保险公司，有能力也有义务在进行投保时，对宁若诗在医院的就诊记录进行相应的审查，泰康人寿辽宁分公司未尽到相应的审查义务，应由其自行承担不利后果，故泰康人寿辽宁分公司的该项辩称，本院不予采信。综上所述，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条、第五百零九条规定，判决如下：一、宁文玉与泰康人寿辽宁分公司签订的保单号26327148保险合同有效并继续履行，泰康人寿辽宁分公司于该判决生效之日起15日内向宁若诗支付保险理赔款10万元；二、宁文玉与泰康人寿辽宁分公司签订的保单号H2855348保险合同有效并继续履行，泰康人寿辽宁分公司于该判决生效之日起15日内向宁若诗支付截止至2020年12月31日前保险事故医药费理赔款500307.18元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9803元，由泰康人寿辽宁分公司负担(宁文宇、宁若诗已垫付，执行时一并扣除)。二审中，当事人未提供新证据。对一审法院查明的事实本院予以确认。本院认为，2016年2月11日，投保人宁文玉与泰康人寿辽宁分公司签订H2855348号个人医疗保险投保单，被保险人为宁若诗，保险金额为300万元，主要是针对重大疾病所进行的投保。2016年2月11日，投保人宁文玉与泰康人寿辽宁分公司签订的26327148号个人寿险投保单，被保险人为宁若诗，保险金额为10万元。宁若诗于2016年9月13日至11月24日在天津市第一中心医院住院治疗，2016年11月24日，该医院出具诊断证明书，载明宁若诗入院进行肝癌介入治疗，并于2016年11月6日进行肝移植术，痊愈出院。被保险人宁若诗在保险期内，所患疾病属重大疾病，保险公司应当按照合同约定进行理赔。关于泰康人寿辽宁分公司提出投保人宁文玉及被投保人宁若诗隐瞒病情，故其有权拒绝理赔的问题，本院认为，泰康人寿辽宁分公司作为保险公司，有能力也有义务在进行投保时，对宁若诗在医院的就诊记录进行相应的审查，泰康人寿辽宁分公司未尽到相应的审查义务，应由其自行承担不利后果，故泰康人寿辽宁分公司的该项辩称，本院不予采信关于泰康人寿辽宁分公司提出一审法院将《理赔协议给付约定书》错误地认定为使用格式条款订立的合同，是对《理赔协议给付约定书》的内容和性质的误解，适用法律错误，即使一审法院将《理赔协议给付约定书》认定为无效，也不能否认泰康人寿辽宁分公司享有解除保险合同的法定权利的问题。经查，泰康人寿辽宁分公司于2017年2月13日与投保人宁文玉沟通理赔事宜的过程中，向宁文玉出具的泰康人寿保险有限责任公司理赔协议给付约定书为固定格式，仅需在画横线空白部分填写不同的姓名、保单号、时间、原由。而泰康人寿辽宁分公司在以“理赔协议给付约定书”为名头的书面材料中，所填写的给付协议内容为不给付保险金并解除两份保险合同退还保费，且并没有对给付协议中载明不给付保险金并解除保单的事项作出足以引起权利人注意的表述或采取足以引起权利人注意的形式，也没有另行进行告知。同时泰康人寿辽宁分公司在该给付约定书中要求权利人宁若诗放弃就本次事故通过其他方式(包括但不限于诉讼、仲裁、投诉、到监管机关等主张权利)，泰康人寿辽宁分公司的上述行为既没有尽到提示或说明义务，也减轻了自己的责任，同时排除了权利人通过其他形式主张权利，违反格式条款的相关法律规定，属于无效条款。2017年2月15日重新出具理赔决定通知书载明事项仍为对于两份保单不予理赔，全额退还保费并解除合同。该份通知书以邮寄的方式向宁文玉、宁若诗送达，但宁文玉、宁若诗表示未收到上述材料。泰康人寿辽宁分公司对于解除26327148、H2855348号保单，并全额退还保费，不给付保险理赔金等理赔协议给付约定书无效。泰康人寿辽宁分公司应继续履行26327148、H2855348号两份保险合同。综上所述，泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司的上诉请求不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9803元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长　　曾　桂审 判 员　　张　雪审 判 员　　许爱军二〇二一年九月二十四日法官助理　　杨俊福书 记 员　　郭　岳 微信公众号“马克 数据网”