秦皇岛建材建筑工程有限公司、中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市抚宁支公司责任保险合同纠纷民事一审民事判决书（2021）冀0306民初1561号

• 案件编号

  （2021）冀0306民初1561号

• 案件名称

  秦皇岛建材建筑工程有限公司、中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市抚宁支公司责任保险合同纠纷民事一审民事判决书

• 审理法院

  秦皇岛市抚宁区人民法院

• 所属地区

  秦皇岛市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事一审

• 裁判日期

  2021/9/9 0:00:00

• 当事人

  秦皇岛建材建筑工程有限公司;中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市抚宁支公司

• 案件缘由

  责任保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十条第三款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十三条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十三条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十三条第三款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十四条；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第五十七条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第五十七条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第六十四条；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第六十五条第三款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第六十五条第四款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第六十四条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第六十四条第二款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第六十四条第三款

河北省秦皇岛市抚宁区人民法院民 事 判 决 书（2021）冀0306民初1561号原告：秦皇岛建材建筑工程有限公司，住所地河北省秦皇岛市抚宁区抚宁镇大李庄村104号，统一社会信用代码91130306MA0G0X159H。法定代表人：李超，该公司经理。委托诉讼代理人：付强，河北凤霞律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市抚宁支公司，住所地秦皇岛市抚宁区抚宁镇长征路176号，统一社会信用代码911303238054605062。负责人：刘洋，该公司经理。委托诉讼代理人：陈立明，河北仲宏律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜宏运，河北仲宏律师事务所律师。原告秦皇岛建材建筑工程有限公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市抚宁支公司（以下简称人保财险抚宁公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2021年8月9日立案受理。本案依法由审判员孙绍文适用简易程序于2021年8月25日和9月3日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人付强、被告的委托诉讼代理人陈立明和杜宏运到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告秦皇岛建材建筑工程有限公司向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告一次性赔偿保险金119626.89元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：我公司于2021年2月25日与被告人保财险抚宁公司签订了雇主责任险合同（保单号为PZBV202113030000001487），保险期间自2021年2月26日零时起至2021年3月25日二十四时止，合同约定的适用条款为雇主责任保险条款（2015版）。2021年3月6日在秦皇岛市经济技术开发区天业通联公司车间内，我公司雇佣的武洪光从事铆件过程中零件掉落将其砸伤，造成武洪光右足第2、3、4跖骨骨折等。受伤后武洪光入秦皇岛市抚宁区人民医院住院治疗，治疗终结后，武洪光和我公司共同委托秦皇岛市抚宁区人民医院司法鉴定所对武洪光的伤残等级、误工期、护理期、营养期、后续治疗费等项目进行了司法鉴定。鉴定后，我公司与武洪光依据鉴定结果就赔偿事宜进行了协商并达成一致，赔付完毕。即因雇员武洪光受伤，给我公司造成损失119626.89元，并且我公司已经赔付完毕，依据双方签订的雇主责任保险合同约定，被告承担的保险责任是被保险人即我公司的雇员因从事工作而遭受意外，依法应由我公司承担的经济赔偿责任，故为维护我公司合法权益，特诉至贵院，请求依法支持我公司的诉请。被告人保财险抚宁公司辩称，原告在我司投保雇主责任险，按照保险合同及雇主责任保险条款2015版约定，该保险的保障内容为医疗费责任限额每人20万元，人身伤亡责任每人伤亡责任限额80万元。同时特别约定每次事故每人每天误工费补助150元，免赔天数5天，累计赔偿误工费最长不超过90天。1-4类，每次事故每人医疗费用发票金额100元免赔，超过100元到2000元以内，医保用药范围内报销。2000元以上按照国家工伤保险待遇的标准，在限额内进行报销。5-6类，每次事故每人医疗费用发票金额500元免赔，超过500元按照国家工伤保险待遇的标准，在限额内进行报销。雇员残疾的，由我司认可的伤残鉴定机构，依据职工工伤和职业病致残等级的现行国家标准鉴定伤残程度。我司按照本保险合同所付伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额计算赔偿额度，不承担任何性质的精神损害赔偿责任。本保险单附加残疾赔偿比例调整条款A款，残疾赔偿比例十级伤残百分之五。我司按照保险条款的约定第五条、六条、七条、八条责任免除事项的部分不予赔偿。超出本保险责任范围的，我司不承担赔偿责任。鉴定费、诉讼费属于间接损失，我司不承担。原告秦皇岛建材建筑工程有限公司为证明自己的主张，提出了如下证据和理由：1.雇主责任保险（2015版）保险单和雇员清单，证明原告于2021年2月25日与被告签订了雇主责任保险合同，约定保险期间自2021年2月26日零时起至2021年3月25日二十四时止，每人医疗费用责任限额200000元，每人伤亡责任限额800000元。2.劳务协议，证明原告和雇员武洪光之间的形成雇主雇佣关系，且武洪光日工资150元/天。3.秦皇岛市抚宁区人民医院医疗费票据15张、诊断证明1份、病历2本、住院病案1份、住院费用清单1份，证明雇员武洪光因从事雇佣活动过程中受伤，导致武洪光右足第2、3、4跖骨骨折等。武洪光住院治疗21天，支出医疗费6691.79元，住院伙食补助费2100元。4.秦皇岛市抚宁区人民医院司法鉴定所于2021年6月15日出具的鉴定意见书及鉴定费票据，证明雇员武洪光因涉案事故伤残等级为十级伤残；误工期为120日，护理期为30日，营养期为60日；后期治疗费4000元。原告支付了鉴定费2200元。5.原告营业执照、法人身份证明、法人身份证复印件，证明雇员武洪光受伤期间，由原告的法定代表人李超对其进行护理，护理费计算标准按照2021年建筑业标准计算。6.终结赔偿协议书和转款凭证，证明事故事实，并且原告作为雇主，已经与雇员武洪光达成赔偿协议，赔偿款119626.89元（包括预付医疗费6691.79元和鉴定费2200元）已经履行完毕。7.燃气费票据3张、电费票据10张、物业费票据1张、购房合同1份及房产证1份，证明伤者武洪光从2015年开始一直居住于抚宁城区，残疾赔偿金应按照城镇居民可支配收入标准进行计算。基于以上证据，原告秦皇岛建材建筑工程有限公司主张的经济损失为：医疗费6691.79元、残疾赔偿金74572元、误工费18000元、护理费5363.1元、营养费1200元、住院伙食补助费2100元、精神抚慰金5000元、交通费500元、后续治疗费4000元、鉴定费2200元，合计119626.89元。被告人保财险抚宁公司对原告提交证据的质证意见为：医疗费应该扣除免赔额100元，残疾赔偿金计算标准应为80万元乘以百分之五即4万元，误工费最多按照90天；护理费不应该承担，护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金、交通费不在保险保障范围内，不应该我司承担；后续治疗费主张按照中间值3500元；保单真实性无异议，应该按照保单约定的事项进行计算。同时保单中明确了是双方适用的雇主责任保险2015年版，因此赔付内容也应该按照保险单和保险条款的内容约定；医疗费发票真实性无异议，应该扣除免赔；劳务协议的真实性无法核实，请法院核实。原告应该提交发放工资的证明，证明其每天的误工费金额；鉴定意见书真实性认可，但是合法性、关联性不认可，鉴定意见书为单方委托，我司不认可。伤残评定标准不认可，应该按照保险条款约定的，我司认可的保险机构进行评残，我司申请对伤残进行重新鉴定，如重新鉴定，我司在5个工作日之内提交重新鉴定申请书。鉴定的内容中营养期和护理期不在保险赔偿范围之内。鉴定费发票真实性无异议，但是属于间接损失，我司不承担；营业执照等证据真实性无异议，作为公司法人没有产生误工，不应该支付本案的护理费，没有提交误工证明、扣发工资证明，护理费与我司无关；一次性终结赔偿和转账记录真实性无异议，按照保单和保险条款约定，对于原告超出保险保障内容的赔偿部分应该由其原告自行承担；证据7中房产证和购房合同真实性无法核实，请法庭依法核实。但伤者的户籍依然为农村居民，伤残赔偿金应该按照农村居民的赔偿标准计算。虽然提交了相关票据，但是不能证明其在此居住，应由居委会出具相关居住证明。被告人保财险抚宁公司提交了以下证据：1.保险单2页、保险单抄件1份、特别约定清单1份、雇主责任保险（2015版）投保单1份、投保清单1份、雇主责任保险条款（2015版）1份、责任保险附加残疾赔偿比例调整保险条款（A）1份，证明原被告双方存在保险合同关系，原告向被告就雇主责任险进行了投保。双方约定了保障内容、保险责任等其他事项。原告也收到了保险条款，并在保险条款、保险单、投保单上加盖了公章，证明被告对保险条款的约定进行了明确的告知和说明，那么发生了保险事故，双方应该按照保险合同和保险条款进行赔偿计算。伤残赔偿比例调整为百分之五。2.1-4类、5-6类的行业分类表，证明我司根据约定的人员分类，来确定医疗费的计算方式。关于医疗费根据不同的人员分类确定的免赔额不同。1-4类免赔额是100元，伤者属于特别约定第二条约定的第4类人员。原告秦皇岛建材建筑工程有限公司对被告人保财险抚宁公司提交证据的质证意见为：保险单与我方提交的一致，真实性无异议，证明目的不认可；投保单、投保清单虽然加盖了原告的公章，但是没有经办人的签字和联系方式，依据相关司法解释规定，该盖章行为不能认定被告对于保险合同中约定的免除、减轻自己保险责任的部分，对原告尽到了提示和说明义务，所以相关免除、减轻保险责任的条款对原告不生效；保险条款明确约定了被告的保险责任是保险期间内被保险人的雇员因从事保单载明的业务工作而受到意外，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任。伤者武洪光系原告的雇员，也是从事铆工工种的过程中受伤，符合条款的相关约定。原告与伤者武洪光之间达成的赔偿协议也是依据二者之间的雇主雇佣关系，依法进行的赔偿，所以被告应对原告依法承担的赔偿责任承担理赔责任；行业分类表的真实性无异议，证明目的和关联性不认可，不能证明被告在投保时对其免除保险责任的部分已经尽到了提示和说明义务，所以免赔无效。经庭审质证，本院对原、被告提交的证据作出如下认定：1.关于原告提交的证据1和被告提交的证据，双方对真实性均无异议。经本院审查，结合双方的质证意见，上述证据具有合法性、客观真实性及关联性，故本院予以采信。2.关于原告提交的证据2劳务协议，被告认为真实性无法核实，原告应提交雇员武洪光的工资发放明细。经本院审查，根据原告提交的证据，并结合原告雇员武洪光的年龄、当地务工的工资情况及双方在保险合同中约定的误工费标准，本院对原告雇佣武洪光的误工费标准150元/天予以认定。3.关于原告提交的医疗方面证据3，被告对真实性无异议。经本院审查，该组证据能够证实原告雇员武洪光的伤情、治疗、用药、出院后的复查治疗及支付医疗费的情况，具有合法性、客观真实性和关联性，故本院予以采信。4.关于原告提交的证据4鉴定意见书和鉴定费票据，被告不予认可，虽然主张重新鉴定，但未提交相关证据和申请。经本院审查，虽然此次鉴定系单方委托，但该鉴定意见书系有鉴定资质的秦皇岛市抚宁区人民医院司法鉴定所出具的，有雇员武洪光住院病案记载的伤情予以佐证，且被告未提交足以反驳的证据，故本院对伤残等级、误工期、护理期及营养期的鉴定结论予以采信；关于鉴定意见中后期治疗费结论，经本院审查，根据原告提交的医疗方面的证据，雇员武洪光持续复查治疗6次到2021年6月23日止，而在鉴定日2021年6月15日后仅发生1次复查治疗，且已提交了6次复查治疗的费用，故本院对后期治疗费的结论不予采信，后期治疗费应以实际发生为准；鉴定费票据具有客观真实性，但应扣除后续治疗项目和时限的评定费用600元，本院确定合理的鉴定费为1600元。5.关于原告提交的证据5而主张护理费的工资标准，被告对证据的真实性无异议，但认为原告未提交因护理而减少收入的证据，且护理费与理赔无关。经本院审查，原告提交的证据不足以证明因护理雇员武洪光而减少收入的情况，但可依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条的规定，护理费的工资标准按照河北省2021年度道路交通事故人身损害赔偿相关数据中居民服务、修理和其它服务业的工资标准即121.6元/天计算。6.关于原告提交的证据6和7，被告对证据6的真实性无异议，并认为证据7真实性无法核实。经本院审查，上述证据能够证实原告与其雇员武洪光达成赔偿协议并履行完毕，同时证实雇员武洪光居住在抚宁城区已一年以上，故本院对上述证据予以采信。综上，本院对以下事实予以认定：2021年3月6日，原告秦皇岛建材建筑工程有限公司的雇佣人员武洪光在秦皇岛市经济技术开发区天业通联公司车间内从事铆件过程中，零件掉落将其砸伤。武洪光受伤后，就诊于秦皇岛市抚宁区人民医院住院治疗21天，诊断为右足第2、3、4跖骨骨折。出院医嘱为注意休息，维持右足部高分子外固定4周，行髋膝关节屈伸活动及肌肉等长收缩锻炼，预防静脉血栓；口服伤科接骨片及迈之灵活血化瘀对症治疗；一周后来院复查X线片，并根据骨折愈合情况决定下一步的诊治及功能锻炼方案；观察病情变化，如出现下肢肿胀、伤处疼痛等不适复诊，随诊。武洪光出院后，于2021年4月5日、4月13日、4月28日、5月13日、5月29日、6月23日到秦皇岛市抚宁区人民医院进行门诊检查治疗。武洪光因治疗累计发生医疗费6691.79元。经原告和其雇员武洪光共同委托秦皇岛市抚宁区人民医院司法鉴定所对武洪光的伤残等级、误工期、护理期、营养期及后续治疗费进行评定。秦皇岛市抚宁区人民医院司法鉴定所于2021年6月15日出具了抚司鉴（2021）临鉴字第C075号鉴定意见书，经本院审查确定，其结论为武洪光右足第2、3、4跖骨骨折，经治疗及恢复，目前尚遗存右足活动伴疼痛，其伤残等级符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）第5.10.2.12款之规定评定为十级伤残；误工期120日、护理期30日、营养期60日。原告支付合理鉴定费为1600元。原告秦皇岛建材建筑工程有限公司于2021年2月25日为雇员武洪光等9人在被告人保财险抚宁公司投保了雇主责任保险（2015版），保单号为PZBV202113030000001487，保险期间自2021年2月26日零时起至2021年3月25日二十四时止，事故发生在保险期限内。武洪光投保和保险事故发生时从事的工种为铆工，属于1-4类行业类别。该保单特别约定的内容为：（1）本保单全单累计责任限额人民币900万元，每次事故责任限额人民币450万元，每次事故每人伤亡责任限额人民币80万元；每次事故每人医疗费用责任限额人民币20万元；每次事故每人每天误工费用补助人民币150元，免赔天数5天，累计赔偿误工费用天数最长不超过90天。（2）1-4类：每次事故每人医疗费用发票金额人民币100元免赔，超过人民币100元到2000元以内医保用药范围内全额报销，人民币2000元以上按照国家工伤保险待遇规定的标准在限额内进行报销；5-6类：……（3）雇员残疾的，由保险公司认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险公司按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额计算赔偿额度，不承担任何性质的精神损害赔偿责任。（4）本保单附加残疾赔偿比例调整保险条款（A）残疾赔偿比例为：永久丧失全部工作能力或一级伤残100%；二级伤残80%；三级伤残70%；四级伤残60%；五级伤残50%；六级伤残40%；七级伤残30%；八级伤残20%；九级伤残10%；十级伤残5%。（5）每人死亡伤残及医疗费用在其各分项限额内分别计算。……（10）雇员需与被保险人存在雇佣关系/劳动关系/劳务关系，否则出险后不予赔付。……（13）特约未尽之处，以本保单所附主险及附加险条款内容为准。……在投保时，原告秦皇岛建材建筑工程有限公司在投保单、投保清单、雇主责任保险条款（2015版）、伤残赔偿比例表及责任保险附加残疾赔偿比例调整保险条款（A）均加盖了印章。原告与雇员武洪光于2021年7月29日就本次事故达成了一次性终结赔偿协议，并于当日实际履行完毕。上述事实，有原被告提供的证据、庭审笔录及当事人的陈述予以佐证。本院认为，原告秦皇岛建材建筑工程有限公司与被告人保财险抚宁公司签订的雇主责任保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，双方应依据法律规定和合同约定履行各自的义务。在诉讼中，关于原告秦皇岛建材建筑工程有限公司主张的医疗费、住院伙食补助费及交通费，经本院审查核实，医疗费为6691.79元。武洪光住院治疗21天，本院确定住院伙食补助费每天100元。根据武洪光住院治疗及复查等就医情况，交通费500元具有合理性。但根据合同特别约定（2）条款约定医疗费应免赔100元。被告主张其余医疗费按照医保用药范围和国家工伤保险待遇规定的标准进行报销，但未提供证据，本院不予支持。被告主张住院伙食补助费和交通费不在保险责任范围内，但根据特别约定（13）条款和主险保险条款第二十六条第一款第（四）项约定，住院伙食补助费和交通费属于医疗费用责任限额内，本院对其主张不予支持；关于原告主张的残疾赔偿金和精神抚慰金，经本院审查，根据合同特别约定（1）、（3）及（4）条款约定，精神抚慰金不属于被告的理赔范围，残疾赔偿金应根据每人伤亡责任限额人民币80万元×十级伤残赔偿比例5%，即残疾赔偿金应为40000元；关于原告主张的误工费，经本院审查，根据鉴定意见的结论，武洪光的误工期为120日。结合合同特别约定（1）条款约定和本院对误工工资标准认定的情况，每天误工费用补助150元，免赔天数5天，累计赔偿误工费用天数最长不超过90天，故本院认定误工费为150元×90天=13500元；关于原告主张的护理费、营养费及鉴定费，经本院审查，主险保险条款第三十三条约定“本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处，以法律规定为准。本保险合同未尽事宜，以法律规定为准”。本保险合同未对护理费、营养费及鉴定费进行约定，但护理费、营养费及鉴定费属于法定的赔偿项目，故被告应在保险限额内予以赔偿。根据本院认定的护理费工资标准121.6元/天和护理期30日的鉴定结论，护理费为3648元。根据营养期的鉴定结论60日，原告主张营养费1200元，符合有关规定，本院予以认定。综上所述，被告应在雇主责任保险限额内赔偿原告合理的经济损失69139.79元[医疗费6591.79元（免赔100元）+住院伙食补助费2100元+营养费1200元+残疾赔偿金40000元+误工费13500元+护理费3648元+交通费500元+鉴定费1600元]。被告主张诉讼费属于间接损失，不予承担。经本院审查，诉讼费系因被告未及时足额理赔所引起，应由被告承担。原告的其他诉讼请求，因理据不足，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第五十七条、第六十四条、第六十五条第三款和第四款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市抚宁支公司于本判决发生法律效力后十日内在雇主责任保险限额内赔偿原告秦皇岛建材建筑工程有限公司经济损失人民币69139.79元。二、驳回原告秦皇岛建材建筑工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2692元，减半收取1346元，由原告秦皇岛建材建筑工程有限公司负担568元，被告中国人民财产保险股份有限公司秦皇岛市抚宁支公司负担778元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。审 判 员　孙绍文二〇二一年九月九日代书记员　朱雪薇 百度搜索“马 克 数 据 网”