中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司、李广岩健康保险合同纠纷民事二审民事判决书（2021）鲁06民终6184号

• 案件编号

  （2021）鲁06民终6184号

• 案件名称

  中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司、李广岩健康保险合同纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  山东省烟台市中级人民法院

• 所属地区

  山东省烟台市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/17 0:00:00

• 当事人

  中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司;李广岩

• 案件缘由

  健康保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鲁06民终6184号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市芝罘区南大街98-100号中心广场8楼801-813房间。负责人：王强，总经理。委托诉讼代理人：党香连，上海汉盛（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李广岩，男，1965年7月28日出生，汉族，农村居民，住莱州市。委托诉讼代理人：石成斌，山东梅格律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人李广岩人身保险合同纠纷一案，不服山东省莱州市人民法院（2021）鲁0683民初3287号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年9月1日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。上诉人上诉请求：1.撤销一审判决；2.驳回被上诉人一审诉讼请求；3.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人已经履行了保险免责条款的提示和明确说明义务。上诉人在《中国人民健康保险股份有限公司长期疾病保险基本条款》第3.2条中已经列明了“合同效力的中止和恢复条款”，上诉人以表格形式列明基本条款，每一个条款都由标题和具体内容两部分组成，标题字号加粗，这种排列形式足以让被上诉人明确合同的免责条款。且在《健康保险投保书》的“投保人声明授权”部分以“手形图标”加“加粗划线”的形式提醒投保人关注“提示和说明”，被上诉人也已经签字确认。故上诉人已经履行了保险免责条款的提示和明确说明义务，且证人李某的证言不足以对抗被上诉人签字确认的效力。因此，保险合同规定的免责条款有效。二、被上诉人没有提供证据证明其诊断的病情符合保险合同的约定。被上诉人主张其病情符合涉案合同中约定的“急性心肌梗塞”的情形并据此申请保险金。根据《民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，被上诉人应当对其主张承担举证责任。但被上诉人提供的证据并不能够证明其病情符合合同约定，应当承担举证不能的责任。三、被上诉人作为投保人，支付保险费是其主要义务，被上诉人不履行合同主要义务，构成根本违约，应当承担违约责任。被上诉人作为投保人，支付保险费是其主要义务，保险合同履行过程中，被上诉人充分明确保险费用的缴费金额和缴费时间，并且已经按时缴纳了九期保险费。至2019年7月30日，被上诉人应该缴纳的第十期保险费超过了合同约定的60日宽限期，构成违约，应当承担违约责任。被上诉人手机号一直由被上诉人使用，不存在之前8年可以收到，却在2019年无法收到的客观情形。通过保险公司的系统可以看出，在2018年之前，被上诉人每年都能够在缴纳保险费的60天宽限期内进行缴纳，即被保险人对合同约定是十分清楚的，在被上诉人明确知道保险费用的缴费金额和缴费时间的前提下，上诉人通过发送短信至被上诉人预留手机号上的行为已经充分履行了通知义务。综上所述，上诉人充分履行了合同约定的责任免除条款提示和明确说明义务和缴费通知义务，被上诉人宽限期满后拒不缴费的行为构成违约，应当承担违约责任。故请求二审法院撤销一审判决，驳回被上诉人一审诉讼请求。被上诉人辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当依法予以维持。原告向一审法院起诉请求：1、判令被告中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司给付原告李广岩保险金200000元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2010年7月28日，原告李广岩作为投保人在被告中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司处投保“关爱专家终身重疾个人疾病保险”，保险期间终身，缴费年期20年，缴费频次年缴，保险费9900元，投保的险种还有“个人健康维护计划”，保险期间1年，保险费0元。保险基本条款约定的“保险费的支付、宽限期、合同效力的中止和恢复”，投保人分期支付保险费的，续期保险费应按保险单所载明的方式支付，如到期未支付，自保险费约定支付日的次日起60天为宽限期。如果被保险人在宽限期内发生保险事故，保险公司仍承担保险责任，但在给付保险金时扣除投保人所欠交的保险费。如果宽限期结束时投保人仍未支付保险费，自宽限期满的次日零时起合同效力中止，合同效力中止期间保险公司不承担保险责任。关爱专家终身重疾个人疾病保险责任条款对“急性心肌梗塞”进行约定，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1、典型临床表现，例如急性胸痛等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。健康保险投保书载明保险费的缴费方式为银行转账，在“您是否需要续期缴费提醒”勾选“是”，投保书还载明投保人已明确知晓并同意下列事项，如实告知义务：根据我国保险法规定，我有认真、完整和如实回答投保书所列询问事项的义务，如本人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响贵公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，贵公司有权解除合同；提示和说明：本人已阅读并理解产品条款，贵公司销售人员李某已向本人提供了产品条款，明确提示并说明了犹豫期、责任免除、等待期、医疗保险的给付原则等内容，本人确认已知晓并理解上述条款的含义，并予同意；合同成立与生效；保费缴纳等内容；原告在投保书落款处签字确认。2010年7月29日，原告交纳了第一期保费，被告为原告出具发票，之后原告又交纳了八期保费。2019年7月原告的账户余额不足，未交纳当期保费。2019年12月8日至2019年12月17日，原告在莱州市人民医院住院治疗，经诊断为：急性ST段抬高型前壁心肌梗死。原告向被告申请理赔。被告以原告未按时交纳保费，合同效力中止，及原告所患疾病不符合保险合同约定为由拒赔。关于双方争议原告未交纳2019年保险费。原告主张签订保险合同后，每年都是由保险公司人员通知原告体检，然后交纳保险费，2019年保险公司没有通知原告体检，原告因此忘记交纳保险费。被告对原告主张不认可，称根据保险合同约定“个人健康维护计划”服务期限为一年，被告只带原告体检了3次，时间分别为2011年9月19日、2014年9月24日、2017年10月18日，并不是每年都体检。原告对其主张每年被告都通知其体检，先体检后交纳保费，未提供证据。被告提交被告系统打印件二份，证明2019年7月28日、2019年8月15日、2019年10月2日公司系统向原告手机号138××××0977发送缴费通知、合同效力中止、办理复效手续通知，系统已显示发送“成功”。经质证，原告认可138××××0977系原告的手机号，但对被告提交证据的真实性不认可，不能证明原告收到上述短信。被告未提供其他证据佐证原告已收到上述短信内容。关于双方争议被告是否履行了保险免责条款的提示和明确说明义务。原告主张保险合同中关于“保险费的支付、宽限期、合同效力的中止和恢复”的条款内容和其他免责条款，被告未做提示和明确说明义务，该条款不产生效力，被告应全额履行。审理中，原告申请证人李某出庭作证，证明涉案保险业务是其父亲李常君办理的，自己虽然是被告公司的业务员，但没有参加被告公司的培训，被告公司也没有给自己发过工资，对于涉案保险合同中“李某”的签字也不认可。经质证，原告对证人证言无异议，被告认可2018年1月15日至2011年10月1日期间，李某是被告公司的业务员，但对证人证言有异议，称证人只要有业务均发放佣金，涉案业务是否是李常君办的不清楚。证人与原告有利害关系，其证言极易掺杂个人情感，带有明显倾向性，真实性难以保证。关于双方争议原告诊断的病情是否符合保险合同约定。被告主张根据原告提交的病历不符合重大疾病保险标准，保险合同约定急性心肌梗死病是指由于相应区域冠状动脉供血不足而造成部分心肌的缺血坏死。诊断必须符合下列所有条件：1)典型的提示急性心肌梗死的心前区痛；2)专用于诊断急性心肌梗死的特异性心肌损伤标志物(如心肌酶、肌钙蛋白)出现有诊断意义的改变；3)最近的心电图改变提示急性心肌梗死；4)左心室功能降低的证据，如左室射血分数降低(EF一审法院认为，2010年7月28日原、被告签订的人身保险合同成立、有效。依照《中华人民共和国保险法》第三十六条的规定“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”，被告有权选择合同效力中止或者按照合同约定的条件减少保险金额。被告的保险条款规定的是“如果宽限期结束时投保人仍未支付保险费，自宽限期满的次日零时起合同效力中止，合同效力中止期间保险公司不承担保险责任”，该条款的规定符合上述法律规定，应为有效。但是，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，该条款实质上是免除责任条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告有对该免除责任条款提示和明确说明的义务。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”的规定，该条款字体为普通字体，不能认定被告履行了提示和明确说明义务。原告虽在投保单中签字，但投保人声明中并不包括原告已经了解和认可合同效力中止，被告免除责任，故该条款规定的“合同效力中止期间保险公司不承担保险责任”依法不产生效力，被告按照该条款抗辩不承担保险责任，理由不当，一审法院不予支持。原告在保险期间内被诊断为急性ST段抬高型前壁心肌梗死，符合保险合同约定的保险责任，被告应当向原告给付保险金。被告辩解急性心肌梗死病应同时具备四项条件，非保险合同约定，对被告的辩解一审法院不予采信。原告作为投保人支付保险费是原告的主要义务，保险合同履行过程中，原告对交费时间和交费数额是明知的，并且已按时交纳了九期保险费。至2019年7月30日，原告应交纳的第十期保险费超过合同约定的60天宽限期，构成违约。原告主张每年先由被告通知体验再交纳保费，未提供证据，对原告主张，一审法院不予采信。被告应当遵循诚实信用原则，根据保险合同约定履行续期缴费提醒义务，被告虽提交系统打印件证明已经通过发送短信方式通知原告缴费，但该提示通知是否实际到达原告的证据不足，被告未尽通知义务违反合同附随义务，同样构成违约。结合原、被告各自的违约程度，原告和被告应当各自承担相应的责任，对被告应当给付原告的保险金，应当按比例予以减轻，一审法院酌定被告对保险金承担70%的给付责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百二十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定判决：被告中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司给付原告李广岩保险金140000元，限于判决生效后十日内付清。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由原告负担600元，此款原告已交纳，被告中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司负担1550元，限于判决生效后七日内交纳一审法院。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，对于约定分期支付保险费的保险合同，保险公司应当向投保人确认是否需要缴费提示。投保人需要缴费提示的，保险公司应当在当期保费缴费日前向投保人发出缴费提示。保险合同效力中止的，保险公司应当自中止之日起10个工作日内向投保人发出效力中止通知，并告知合同效力中止的后果以及合同效力恢复的方式。本案中，上诉人主张已经向被上诉人通过短信方式发送缴费通知、合同效力中止通知、办理复效手续通知，且系统已显示发送“成功”。被上诉人对此不予认可，不能证明被上诉人已收到上述短信。本院认为，上诉人提交公司系统发送成功的短信通知，该公司系统为上诉人内部使用，且由上诉人控制，该公司系统虽显示发送成功，但应进一步举证该公司系统是否通过外部网络发送到被上诉人手机终端，对此上诉人未提交证据，应承担举证不能的不利后果。一审法院结合双方各自的违约程度及应承担的责任，酌定上诉人对保险金承担70%的给付责任并无不当，本院予以支持。上诉人的其他上诉请求，一审法院论述充分，本院不再赘述。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由中国人民健康保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长　李　安审判员　刘　腾审判员　陈　勇二〇二一年九月十七日书记员　刘晓敏 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