王某、中国人寿保险股份有限公司山丹县支公司意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书（2021）甘0725民初1102号

• 案件编号

  （2021）甘0725民初1102号

• 案件名称

  王某、中国人寿保险股份有限公司山丹县支公司意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

• 审理法院

  甘肃省山丹县人民法院

• 所属地区

  甘肃省山丹县

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事一审

• 裁判日期

  2021/9/27 0:00:00

• 当事人

  王某;中国人寿保险股份有限公司山丹县支公司

• 案件缘由

  意外伤害保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国合同法》:第八条第一款；《中华人民共和国合同法》:第八条第二款；《中华人民共和国合同法》:第六十条第一款；《中华人民共和国合同法》:第六十条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十三条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十三条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十三条第三款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十四条；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十七条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十七条第二款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第六十四条第一款

甘肃省山丹县人民法院民 事 判 决 书(2021)甘0725民初1102号原告：王某，男，汉族，山丹县居民。委托诉讼代理人：张某，甘肃培黎律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司山丹县支公司。法定代表人：姚某，系该公司经理。委托诉讼代理人：周某，该公司柜面经理。委托诉讼代理人：汪某，该公司法律顾问。原告王某诉被告中国人寿保险股份有限公司山丹县支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年4月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某及其委托诉讼代理人张某，被告中国人寿保险股份有限公司山丹县支公司的委托诉讼代理人周某、汪某到庭参加诉讼。因案情复杂，本案依法转为普通程序，于2021年9月10日第二次开庭审理，原告王某及其委托诉讼代理人张某，被告中国人寿保险股份有限公司山丹县支公司的委托诉讼代理人周某、汪某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王某向本院提出诉讼请求：1.判令被告偿付原告保险金70000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2019年8月，山丹县芋兴粉业有限责任公司招用原告在其公司上班，该公司在被告处投保了国寿指定场所团体意外伤害保险，保险期限为2019年3月12日至2020年3月11日，原告系该团体保险指定场所内工作人员之一，也是该团体保险被保险人之一。2019年9月10日16时许，原告被公司安排在公司马铃薯地窖西棚（团团体保险指定场所）接灯时不慎从高处摔落致原告左腿受伤。经山丹县人民医院诊断为：1.头皮下血肿；2.左股骨颈骨折；3.左膝部软组织损伤。2020年1月20日，原告伤情经张掖市人力资源和社会保障局认定为工伤。2020年4月28日，原告伤势经张掖市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残七级。另外，事故发生后原告公司已向被告报案，经被告核算原告应获得保险赔偿金7万元，之后原告多次要求被告履行保险义务，偿付原告赔偿金，被告以种种理由推诿，拒不赔偿。被告中国人寿保险股份有限公司山丹县支公司辩称，1.原告王某不是保险合同当中适格的被保险人，其无法获得保险赔偿，具体原因是：被告向山丹县芋兴粉业公司核实，芋兴粉业公司并未向被告购买保险，芋兴粉业公司将倒料、装卸、搬运、清洗、加工作业承包给案外人刘某，刘某是自然人并未注册公司，山丹县芋兴粉业要求刘某为其聘用的人员购买意外伤害保险，因刘某不是法人组织，便以山丹县芋兴粉业的名义向被告购买保险，保险费由刘某自己交纳，保险合同约定了被保险人是临时雇佣的清洗、加工马铃薯人员，根据原告的诉状，原告是芋兴粉业公司的员工，不属于被保险人范围，所以被告公司不应对原告受伤进行赔付。2.原告主张的保险金70000元计算方式不明，被告公司未收到芋兴粉业公司或刘某进行的报案，也未对原告因获得多少赔偿金进行核算，原告需进一步明确其赔偿金的计算方式。原告王某为证明自己主张的成立提交如下证据：1.张掖市人力资源和社会保障局张人社工伤认（2020）（1-003）号认定工伤决定书一份，证明原告所受伤害系在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应认定为工伤。2.山丹县劳动人事争议仲裁委员会山劳人仲字（2020）15号仲裁调解书一份，证明原告受工伤后，与山丹县芋兴粉业公司在山丹县仲裁委员会进行调解并达成协议，由山丹县芋兴粉业公司赔偿原告35万元。3.山丹县芋兴粉业有限公司与被告公司投保信息保险单一份，证明山丹县芋兴粉业公司于2019年8月11日在被告处投保了国寿指定场所团体意外保险，保险期间为2019年8月11日至2020年8月11日。4.甘肃山丹仁和司法鉴定中心鉴定报一份，证明原告伤势按人损伤残达到九级伤残，按照保险认定标准是十级。被告中国人寿保险股份有限公司山丹县支公司对原告提交的证据，发表质证意见如下：1.对工伤认定决定书的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，主要理由是：王某受伤是为山丹县芋兴粉业公司从事工作的过程中所造成的伤害，其认定工伤可证明原告与山丹芋兴粉业公司是劳动关系。而保险合同约定的被保险人系外聘人员，身份不符。2.对仲裁调解书的真实性、合法性无异议。对关联性有异议，仲裁调解书第一项就明确记载了解除双方之间的劳动关系，与合同约定的被保险人范围不一致。3.投保信息，被告在公司系统内进行过核查，也向芋兴粉业和实际投保人刘某进行过了解，芋兴粉业公司将马铃薯清洗等工作承包给刘某，因刘某没有法人资质，就借用芋兴粉业的名义为其雇佣的临时工作人员购买保险，原告系芋兴粉业职工，与被保险人范围不符。4.对原告的鉴定意见书，司法医学鉴定所虽然按照人身保险行业评定为伤残十级，但是该证据是复印件，后面的照片也看不清是否是原告本人，所以对三性均有异议。被告中国人寿保险股份有限公司山丹县支公司为证明自己的主张提交如下证据：1.山丹县芋兴粉业有限责任公司与刘某之间签订的倒料、装修、转运马铃薯承包合同复印件一份，证明芋兴粉业将其公司的倒料、装修、转运马铃薯工作承包给刘某个人，刘某需要对其聘用的人员保证安全生产责任，与山丹县芋兴粉业无关。2.2021年7月9日，山丹县芋兴粉业出具给被告公司的关于王某意外伤害保险合同纠纷的说明一份，该说明中陈述的事实是2016年开始，芋兴粉业将其公司的倒料、装修、转运马铃薯工作对外承包。2019年承包给刘某个人，刘某对其聘用的人员保证安全生产责任，与山丹县芋兴粉业无关，而王某是芋兴粉业的工作人员，不属于保险合同的被保险人之一，芋兴粉业也没有购买过团体意外伤害保险。3.团体保险投保单、销售人员报告书、投保声明书、人身保险投保书、山丹县芋兴粉业营业执照、刘某身份证复印件各一份，证明虽然投保人是芋兴粉业盖章，但被保险人明确约定为该公司临时外聘的装卸、清洗、加工马铃薯的人员，按照该约定，原告系芋兴粉业公司之间建立了劳动合同的正式工作人员，非外聘人员，且原告受伤是从事电力工作，而非装卸、清洗、加工马铃薯的工作。投保声明书中经办人是刘某，在投保时已对基本保险责任、免除责任、受益人等均进行了明确说明。同时该份证据中附有刘某身份证复印件明确备注仅供使用团意险。4.保险合同原件一份，系案外人刘某提供，保险合同第二页第八项中明确约定了被保险人为临时外聘的装卸、清洗、加工马铃薯的工作人员，按照该份保险合同条款第六条保险责任第二项中的约定，如果被保险人发生意外伤害事故，应按照保险评定标准进行赔付。该份保险合同需缴纳保险费20424.6元。5.刘某提供的向被告公司通过转账的方式缴纳保险费的电子回单一份，证明由刘某本人的银行卡向被告公司缴纳保险费20424.6元。原告王某对被告提交的证据，发表质证意见如下：1.对承包合同三性均有异议，合同是复印件无法确认真实性，芋兴粉业公司将业务转包给自然人本身就是不合法的，或者是内部承包关系，与本案无关。原告王某本身也是临聘人员，是公司指派其从事工作，原告也是在保险范围内。2.对芋兴粉业公司的说明真实性无异议，对关联性有异议，王某受工伤后，与芋兴粉业进行过劳动争议并解除了劳动关系，此过程中王某与芋兴粉业存在矛盾，芋兴粉业的说明是不属实的，王某也不是设备管理人员，王某的工作内容也是芋兴粉业安排的。3.对保险单真实性、合法性无异议，对证明目的有异议，该保险单不能证明王某在被保险人范围之外。双方签订的保险合同是指定场地，人员、工种是不确定的，王某的工作时间、场地符合被保险人范围。4.对保险合同质证意见同保险单质证意见一致。5.对缴费凭证，原告认为刘克栋也是芋兴粉业公司的内部人员，即便是刘克栋支付保险费也是代替公司支付的。法庭出示依职权向山丹县芋兴粉业有限责任公司调取的转款回单、证明、工资发放表各一份，向刘某的询问笔录一份，由原、被告质证并发表质证意见如下：原告发表如下质证意见：对刘某的询问笔录的真实性、合法性无异议，关联性有异议。保险不是刘某购买的，而是芋兴粉业购买的。刘某陈述的王某不包含在内是不属实的，实际上购买的团体意外险是限定场地内受伤的工作人员均在理赔范围内。对转款回单、证明、工资发放表，无异议，原告的工资就是芋兴粉业发放的，原告不认识刘某。对公司出具的说明也无异议，主要说明的是工伤赔偿的事情，已经赔付完毕。被告发表如下质证意见：对刘某的询问笔录的三性均无异议，该笔录证明：1.原告并非是刘某雇佣的工作人员。2.原告的工资并非是刘某发放的，该份笔录结合庭审时被告提交的芋兴粉业的说明可证明本案涉诉的保险合同系刘某以芋兴粉业的名义投保，原告并不是保险合同中所约定的被保险人。对工资发放表三性均无异议，证明原告系芋兴粉业公司的工作人员，并非刘某雇佣从事马铃薯装卸、清洗、加工的工作人员。2021年9月2日芋兴粉业出具的证明，证明原告系维修工，同时证明原告系芋兴粉业的临时用工人员，与刘某之间并无关系，同时结合庭审中被告提交的刘某交纳保险费的相关证据证明了原告不是本案涉诉保险合同的被保险人，原告无权获得理赔。本院经审理认定的事实如下：2019年7月1日，山丹县芋兴粉业有限责任公司与案外人刘某签订《倒料、装卸、转运马铃薯承包合同》一份，山丹县芋兴粉业有限责任公司将公司马铃薯倒料、装卸、搬运工作承包给案外人刘某。2019年8月2日，原告通过招聘进入山丹县芋兴粉业有限责任公司工作，从事维修工岗位，工资包括基本工资和绩效工资，双方未签订书面劳动合同。2019年8月12日，刘某以山丹县芋兴粉业有限责任公司的名义为其临时聘用进行马铃薯装卸、清洗、加工等工作的人员在被告处投保了国寿指定场所团体意外伤害保险，保险金额21000000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额756000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额210000元，保险期限为2019年8月12日至2020年3月11日，其中特别约定被保险人为该公司临时外聘的从事马铃薯装卸、清洗、加工等工作的人员。2019年9月10日16时左右，原告和其同事杨振玺受山丹县芋兴粉业有限责任公司安排在马铃薯地窖西棚接灯，因地窖顶部离地面4米左右，由动力车间主任吴东云用装载机将原告及杨振玺举起工作。当日16时许，因吴东云有事离开，装载机自动泄压，导致原告从高处摔落摔伤左腿。原告被送往山丹县人民医院治疗，被诊断为：头皮下血肿、左股骨劲骨折、左膝部软组织损伤。2020年1月20日，原告所受伤害经张掖市人力资源和社会保障局认定为工伤。2020年4月28日，原告的伤情经张掖市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残七级。2020年6月29日，原告与山丹县芋兴粉业有限责任公司就工伤赔偿问题经山丹县劳动人事争议仲裁委员会主持调解，达成协议，双方解除劳动关系，并由山丹县芋兴粉业有限责任公司赔偿原告各项工伤待遇350000元，该协议被该委员会予以确认并出具《仲裁调解书》，调解书中确定的义务山丹县芋兴粉业有限责任公司已全部履行完毕。另查明，按照山丹县芋兴粉业有限责任公司与被告签订的保险合同条款中第六条的约定，被保险人42人，保险总金额2100万元，即保额50万/人，原告伤势按合同赔付标准为5万元，原告对此无异议。本院认为，山丹县芋兴粉业有限责任公司在被告处投保了国寿指定场所团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，并依约交纳了保险费，双方形成合法有效的意外伤害保险合同法律关系。山丹县芋兴粉业有限责任公司与被告在保险合同中明确约定，被保险人为该公司临时外聘的从事马铃薯装卸、清洗、加工等工作的人员，根据《仲裁调解书》，原告属于山丹县芋兴粉业有限责任公司职工，从事维修工工作，不符合合同约定的被保险人范围，原告亦不是保险合同的投保人，故其要求被告偿付原告保险金70000元的请求依法不能成立，本院依法不予支持。综上，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第三条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下：驳回原告王某的诉讼请求。案件受理费1550元，由原告王某负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审　判　长　　吴　彪审　判　员　　邵会琴人民陪审员　　杨寓顺二〇二一年九月二十七日书　记　员　　徐　蕊附法律条文：《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第三条投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 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