国泰财产保险有限责任公司山东分公司、袁庆其人身保险合同纠纷民事二审民事判决书（2021）湘02民终1758号

• 案件编号

  （2021）湘02民终1758号

• 案件名称

  国泰财产保险有限责任公司山东分公司、袁庆其人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  湖南省株洲市中级人民法院

• 所属地区

  湖南省株洲市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/29 0:00:00

• 当事人

  国泰财产保险有限责任公司山东分公司;袁庆其

• 案件缘由

  人身保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘02民终1758号上诉人（原审被告）：国泰财产保险有限责任公司山东分公司。住所地：山东省济南市历下区经十路13866号中润世纪财富中心5号楼11层。负责人：张智，该公司总经理。委托诉讼代理人：谢敏，湖南唯楚（株洲）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：袁庆其，男，1985年3月24日生，汉族，住湖南省株洲市渌口区。上诉人国泰财产保险有限责任公司山东分公司（以下简称国泰保险山东分公司）因与被上诉人袁庆其人身保险合同纠纷一案，不服湖南省株洲市渌口区人民法院（2021）湘0221民初1041号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。国泰保险山东分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回袁庆其的诉讼请求。事实和理由：一、其未提交证据证明《人身保险伤残评定标准》与《人体损伤致残程度分级》相比，减轻了国泰保险山东分公司的赔偿责任。一审法院不应适用保险法关于免责条款的规定。二、《人身保险伤残评定标准》是由保险行业协会及法医协会共同制定，并根据银监会要求实施，具有与其他鉴定标准同样的适用效力，国泰保险山东分公司要求适用该标准进行理赔并无不当，人民法院应予支持。《人身保险伤残评定标准》不属于国泰保险山东分公司制定的鉴定标准，其实质是保险行业协会及法医协会基于投保人所缴纳保险费的多与少而制定的伤残鉴定国家标准，是兼顾投保人、被保险人、保险公司的利益，合理分担各方权利义务的结果。袁庆其辩称：一审判决正确。袁庆其向一审法院起诉请求：国泰保险山东分公司按照保单意外伤害保额赔付意外伤残保险金10万元。一审法院认定事实：2020年3月25日，袁庆其通过小米金融Ａｐｐ购买了国泰保险山东分公司的小米综合意外保险，保单号为：2020032501161000000006166486××××，意外伤害保险保额为100万元。保险期间自2020年4月24日0时0分0秒起至2021年4月23日23时59分59秒止。2020年9月15日上午11时许，袁庆其在其居住地株洲市渌口区渌口镇百盛嘉园2栋1705号处不慎从楼梯上摔下受伤，随后被送至株洲市渌口区中医医院住院治疗33天，开支医疗费用9000余元（袁庆其在庭审中陈述，该费用已在其他部门理赔）。袁庆其的伤情经株洲市渌口区中医医院诊断为：Ｌ1-Ｌ4椎体右侧横突骨折。2020年12月28日，袁庆其委托湖南省株洲市中心医院司法鉴定中心对其伤残程度进行法医学鉴定，该鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》于2021年1月4日出具司法鉴定意见书（株中心医院司鉴中心【2020】临鉴字第983号），鉴定结论为:被鉴定人袁庆其外伤致Ｌ1-14椎体右侧横突骨折，已构成十级伤残。2021年1月21日，袁庆其向国泰保险山东分公司申请保险理赔。国泰保险山东分公司以袁庆其的伤残鉴定的标准为《人体损伤致残程度分级》，与保单约定的标准不一致为由，不予赔付。一审法院认为：本案系人身保险合同纠纷。本案的争议焦点是：袁庆其的诉请是否有事实和法律依据的问题。袁庆其通过小米金融App在国泰保险山东分公司购买了保额为人民币100万元的小米综合意外保险后，在其投保的小米综合意外保险的保险期间内发生意外伤害事故，且袁庆其的伤情经鉴定机构依照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2016年4月18日联合发布并于2017年1月1日施行的《人体损伤致残程度分级》鉴定构成10级伤残，根据袁庆其在国泰保险山东分公司购买的小米综合意外保险保单内容的约定，国泰保险山东分公司依法应当向袁庆其支付意外伤害保险金人民币10万元。袁庆其的诉请于法有据，其诉请理由成立，依法应予支持。国泰保险山东分公司以袁庆其的伤残鉴定标准与保单约定的标准不一致为由不予赔付的理由依法不能成立，且国泰保险山东分公司未举证证明其就保单及保险条款向投保人即袁庆其履行了提示和明确说明义务，其依法应当承担举证不能的不利后果，国泰保险山东分公司发表的辩论意见不能成立，依法不予采纳。据此，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条第（二）项，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：由国泰保险山东分公司在本判决生效后10日内支付袁庆其意外伤残保险金10万元。本案案件受理费2300元，减半收取1150元，由国泰保险山东分公司承担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，一审适用《人体损伤致残程度分级》评定伤残是否正确。首先，国泰保险山东分公司并未提交证明适用合同约定的《人身保险伤残评定标准》评定袁庆其的伤残程度与《人体损伤致残程度分级》会产生不同伤残等级的证据。其次，《人身保险伤残评定标准》实施时，没有统一的伤残评定标准，现《人体损伤致残程度分级》作为较为统一的伤残等级评定标准实施，理应采纳普通大众认知度高、司法普遍适用的、新的评定标准。最后，双方签订的系格式合同，投保人没有协商请求更改合同的权利，故投保人对保险合同的字体等标注加黑等，不能起到明示、解释的作用。一审认定该条款无效正确。综上所述，国泰财产保险有限责任公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由国泰财产保险有限责任公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长　　羊　敏审 判 员　　卢飞虎审 判 员　　曹　阳二〇二一年九月二十九日法官助理　　陈　河书 记 员　　贺双平